Cornell乘 積對心電圖左室高電壓患者的應用價值

王嵐 郭丹杰 朱天剛 牛亞芊芊 郭琳 張天宏 韓春穎 楊欣 于超 王之龍

北京大學人民醫院 1心血管內科，3心血管轉化醫學研究中心，4科研處（北京 100044）；2急性心肌梗死早期預警和干預北京市重點實驗室（北京 100044）

心電圖左室高電壓指標（如Sokolow-Lyon指數）及Cornell乘積均是反應左室肥厚的心電圖指標［1-2］。既往認為左室高電壓或Cornell乘積異常提示著高血壓左室肥厚的可能，但研究表明，心電圖的電壓指標對于檢測左室肥厚能力有限，Cornell乘積與左室肥厚僅呈中等程度相關［3］。心電圖診斷左室肥厚的敏感性較低，對輕度左室肥厚及中/重度左室肥厚的診斷敏感性僅為7%～35%和30%～60%，對重度左室肥厚患者的特異性為80%～90%［4］。我國研究亦顯示，健康體檢人群中左室高電壓的檢出率可高達14.0%～23.6%［5-6］。上述結果提示，左室高電壓的存在并不一定只意味著左室肥厚。心電圖左室高電壓及Cornell乘積除了受左室肥厚的影響之外，可能還存在其他可能的影響因素。因此，左室高電壓及Cornell乘積的影響因素，是否還反映其他臨床問題，以及其與其他慢性內科疾病之間的關系需要進一步研究。

1 對象與方法

1.1 對象及分組 入選我院心電圖室2016年3～9月左室高電壓（SV1+RV5＞ 3.5 mV）患者［1］104例。根據心電圖測量的Cornell乘積是否正常分為Cornell乘積正常組及Cornell乘積異常組。收集患者一般情況（年齡、性別、體質指數），合并疾病及超聲心動圖結果。

1.2 研究方法及診斷標準

1.2.1 心電圖 采用GE MAC 5500心電圖機對患者行12導聯心電圖。Cornell乘積=（RaVL+SV3）×QRS時限。根據2013年ESH/ESC高血壓指南，Cornell乘積＞ 2 440 mm·ms定義為異常［1］。

1.2.2 超聲心動圖 采用GE Vivid 7超聲心動儀，探頭頻率4.0 MHz。于胸骨旁左室長軸切面M型超聲下測量左室舒張末內徑（left ventricular enddiastolic dimension，LVEDd）、室間隔厚度及左室后壁厚度。并根據Devereux公式計算左室質量指數（left ventricular mass index，LVMI）［7］。左室肥厚診斷標準分別采用歐洲及中國標準，具體如下：（1）左室肥厚歐洲標準：根據2013年ESH/ESC高血壓指南，LVMI男＞ 115 g/m2；女＞ 95 g/m2定義為左室肥厚［1］。（2）左室肥厚中國標準：根據2010年中國高血壓防治指南，LVMI男≥125 g/m2；女≥120 g/m2定義為左室肥厚［2］。

1.3 統計學方法 應用SPSS 21.0統計軟件進行統計學分析。正態分布計量資料以±s表示，非正態分布計量資料以M（P25～P75）表示，計數資料以百分率或構成比（%）表示。兩組間正態分布計量資料的比較采用獨立樣本t檢驗，非正態分布計量資料的比較采用Mann-WhitneyU檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗。應用二元Logistic回歸分析探討Cornell乘積的獨立影響因素。Cornell乘積與超聲心動圖參數的線性相關分析應用Spearman檢驗。繪制ROC曲線，以ROC曲線下面積（ROCAUC）判斷Cornell乘積對于左室肥厚的診斷價值與慢性腎臟病的關聯。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 Cornell乘積的影響因素 共入選104例患者，男68例，女36例，中位數年齡62（51～70）歲。Cornell乘積正常組78例，異常組26例，其中Cornell乘積異常檢出率為25%。兩組患者一般臨床資料及超聲心動圖資料見表1。其中，與Cornell正常組患者比，Cornell異常組患者男性居多，合并慢性腎臟病的比例偏高（均P＜0.05），且超聲心動圖中提示左室肥厚的參數（LVMI、LVEDd、室間隔厚度及左室后壁厚度）均顯著高于Cornell乘積正常組（均P＜0.05）。其余臨床資料（年齡、體質指數、其他合并疾病）兩組無差異。

進一步，以Cornell乘積是否正常為因變量，以性別、慢性腎臟病、LVMI、LVEDd、室間隔厚度及左室后壁厚度為自變量進行二元Logistic回歸分析，結果發現，校正上述因素后，兩組患者僅合并慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）比例（OR=4.266，95%CI：1.276～14.257，P=0.018）及 LVMI（OR=1.023，95%CI：1.004～1.043，P=0.016）有統計學差異（表2）。即慢性腎臟病及LVMI是導致Cornell乘積異常的獨立影響因素。

2.2 Cornell乘積對超聲心動圖參數的預測價值 以Cornell乘積與超聲心動圖提示左室擴大或肥厚的各個參數（LVMI、LVEDd、室間隔厚度及左室后壁厚度）行Spearman相關性分析，結果顯示，Cornell乘積與LVMI呈中等程度正相關關系（r=0.497，P＜ 0.001）；同時，Cornell乘積與LVEDd、室間隔厚度及左室后壁厚度亦呈統計學正相關（均P＜0.05），但相關系數（r）均較弱（表3）。提示Cornell乘積與LVMI呈中等程度正相關關系，但不能反映具體心室某一壁的厚度或左室大小。

2.3 Cornell乘積對左室肥厚的診斷價值 分別以LVMI的歐洲標準（男＞ 115 g/m2；女＞ 95 g/m2）及中國標準（男≥ 125 g/m2；女≥ 120 g/m2）作為超聲心動圖左室肥厚的診斷標準進行探討。Cornell乘積及其切點（是否＞2 440 mm·ms）對兩種左室肥厚診斷標準的診斷價值見表4。結果顯示，無論是ROC-AUC還是特異性及敏感性，Cornell乘積對于以中國標準判定的左室肥厚的診斷價值更高（表4）。

2.4 Cornell乘積與慢性腎臟病的關聯 進一步探討Cornell乘積及其切點（2 440 mm·ms）與CKD的關聯，結果顯示，Cornell乘積對于慢性腎臟病的ROC-AUC 為 0.666（95%CI=0.553～0.799，P=0.017），以2 440 mm·ms為切點時，Cornell乘積異常對于慢性腎臟病的ROC-AUC為0.634（95%CI=0.506～0.780，P=0.039）（圖1），敏感性為47.8%，特異性為81.5%。

3 討論

左室高電壓是心電圖的常見現象。長期以來，心電圖QRS電壓增高被視為心室肥大的重要標志。但左室肥厚不是影響心電圖QRS波振幅的唯一因素，心室內壓力、大血管阻力、心肌纖維增生情況、心室擴張程度、心臟轉位及心臟與胸壁的解剖關系等因素，亦會影響心電向量。中國大陸高血壓患者中心電圖左室高電壓檢出率為19.2%～34.3%［4］，而無高血壓病史的體檢人群中左室高電壓檢出率亦可高達14.0%～23.6%［5-6］。這提示心電圖左室高電壓的患者時，除了高血壓左室肥厚外，尚需考慮其他影響因素。在左室高電壓及心電向量指標中，Cornell乘積是提示左室肥厚的常用心電圖指標，結合了肢體導聯（aVL）及胸前導聯（V3）的心電向量。除電壓標準外，Cornell乘積還結合了時限標準。Cornell乘積的影響因素，其對于左室高電壓患者左室肥厚的預測意義及臨床應用價值有待探討。

表1 兩組患者的一般臨床資料及超聲心動圖資料比較Tab.1 Comparison of general clinical data and echocardiographic data between the two groups M（P25 ～ P75）

表2 Cornell乘積的影響因素Tab.2 Influencing factors of Cornell product

表3 Cornell乘積與超聲心動圖參數的相關性分析Tab.3 Correlation analysis of Cornell product and echocardiographic parameters

本研究納入104例心電圖左室高電壓患者，其中Cornell乘積異常的檢出率為25%。單因素分析提示，與Cornell乘積正常的左室高電壓患者相比，Cornell乘積異常的患者男性及合并慢性腎臟病的比例偏高，而超聲心動圖中提示左室肥厚的參數（LVMI、LVEDd、室間隔厚度及左室后壁厚度）亦更加嚴重（表1）。但進一步進行多因素回歸分析后發現，校正上述因素后，僅CKD比例（OR=4.266，95%CI：1.276～14.257，P=0.018）及 LVMI（OR=1.023，95%CI：1.004～1.043，P=0.016）是導致Cornell乘積異常的獨立影響因素（表2）。LVMI是超聲心動圖診斷左室肥厚的標準，左室肥厚是導致Cornell乘積異常的原因已得到普遍認可。然而，除了左室肥厚之外，本研究還發現CKD亦是Cornell乘積異常的影響因素，且其影響不依賴于左室肥厚及高血壓的影響而獨立存在。CKD對于心血管的影響已日益受到人們重視。既往研究表明，CKD 3～5期的患者，超聲心動圖檢出的左室肥厚發生率高達72%～89%［8］。亦有研究顯示，CKD患者Cornell乘積異常的可能是無CKD患者的2.5倍［9］。本研究亦顯示CKD是Cornell乘積的獨立影響因素，這提示慢性腎臟病患者與左室肥厚及心電向量改變有關，其機制尚需進一步研究。同時，還研究了Cornell乘積對于臨床疾病的提示價值，結果同樣現實，Cornell乘積對于CKD的ROC-AUC為0.634（95%CI：0.506～0.780，P=0.039），敏感性為 47.8%，特異性為81.5%。該結論再次驗證了Cornell乘積與CKD之間存在關聯。

Cornell乘積是心電圖反映左室肥厚的標準，前文研究亦顯示左室肥厚是Cornell乘積的獨立影響因素。因此，本研究進一步探討了Cornell乘積對于超聲心動圖各參數的預測價值及對左室肥厚的診斷價值。結果提示，Cornell乘積與左室大小（LVEDd）及心室各個室壁厚度（室間隔、左室后壁）的相關性極弱（r均＜0.350），無臨床意義。提示Cornell乘積雖然是肢導（aVL）及胸導（V3）向量的結合，但不能反映具體某一室壁的厚度或左室大小。而Cornell乘積與LVMI呈中等程度正相關關系（r=0.497，P＜ 0.001）。既往研究［3］結果顯示Cornell乘積與左室肥厚的相關系數r為0.420，本研究的結果與之接近。提示Cornell乘積的異常程度可從一定程度上反應左室肥厚的嚴重程度，但僅為中等程度正相關，其原因可能與Cornell指數對于不同程度左室肥厚診斷的特異性及敏感性不同有關［4］。左室肥厚可依據超聲心動圖提示的LVMI診斷，但其標準在歐洲與我國有所區別。其中，我國標準（男≥ 125 g/m2；女≥ 120 g/m2）嚴于歐洲標準（男＞ 115 g/m2；女＞ 95 g/m2）。本研究以指南推薦的Cornell乘積的切點（2 440 mm·ms）評估Cornell異常對于兩種診斷標準的診斷價值，結果顯示無論是ROC-AUC或是敏感性及特異性，Cornell乘積對于中國標準判定的左室肥厚診斷價值更高（表4）。

綜上，筆者研究了Cornell乘積的影響因素及其在左室高電壓人群中的應用價值，結果顯示，左室質量指數及慢性腎臟病是Cornell乘積的影響因素。Cornell乘積對于左室肥厚有一定的診斷價值，但與心室肥厚的位置關聯不大。

圖1 以ROC曲線下面積（ROC-AUC）判斷Cornell乘積對慢性腎臟病的提示價值Fig.1 Diagnostic value of Cornell product for chronic kidney disease by using the ROC-AUC

參考文獻

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