開郁降逆湯加減治療肝胃郁熱型胃食管反流病30例

廣東省深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518033

胃食管反流病(Gastro-esophageal Reflux Disease，GERD)是指胃內(nèi)容物反流入食管引起的反流相關(guān)癥狀和(或)并發(fā)癥的一種疾病[1]，主要表現(xiàn)為反酸、燒心、胸痛、上腹痛、胃脹、噯氣、惡心等，另可引起慢性咳嗽、支氣管哮喘、慢性喉炎、牙侵蝕癥等食管外癥狀[2]。西醫(yī)主要以抑酸、促進(jìn)胃動力、護(hù)胃等對癥治療為主，但停藥后會導(dǎo)致病情反復(fù)[3]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。筆者博士期間師從廣東省名中醫(yī)劉鳳斌教授臨床學(xué)習(xí)，劉教授常用開郁降逆湯治療GERD[4]，收效甚佳。現(xiàn)整理報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)本研究診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)選取2017年5月至2017年12月我院脾胃病科門診及住院患者60例，隨機(jī)分為對照組和治療組各30例。其中對照組男性13例，女性17例，年齡18～65歲，平均年齡(46.6±13.5)歲，病程6個月至10年，平均病程(4.0±3.5)年；治療組男性11例，女性19例；年齡25～65歲，平均年齡(47.4±11.0)歲，病程6個月至10年，平均病程(4.3±3.9)年。兩組治療前在性別、年齡、病程、主要單項(xiàng)癥狀積分及總積分、內(nèi)鏡下評分、HAMA總分及HAMD總分等方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1、2。

表1 兩組一般資料比較 (n=30)

表2 兩組一般資料比較 (n=30)

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會消化病分會中國胃食管反流病共識意見專家組制定的《中國胃食管反流病專家共識意見》(2014 年)[5]，具體如下：①臨床癥狀：典型燒心和反流等食管內(nèi)癥狀，或有與反流相關(guān)的如咳嗽、哮喘等食管外癥狀；②內(nèi)鏡檢查：證實(shí)有RE或BE；③其他檢查：PPI試驗(yàn)性治療及24h 食管pH 阻抗監(jiān)測等。

1.2.2 中醫(yī)診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會制定的《胃食管反流病中醫(yī)診療共識意見(2017)》[6]，具體如下：主癥：①燒心；②反酸；次癥：①胸骨后灼痛；②胃脘灼痛；③脘腹脹滿；④噯氣或反食；⑤易怒；⑥易饑；舌脈：①舌紅，苔黃；②脈弦。以上主癥2項(xiàng)，加次癥2項(xiàng)，參考舌脈，即可診斷證候。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②中醫(yī)辨證經(jīng)主治及以上醫(yī)師判斷符合肝胃郁熱證診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡在18～65歲之間；④無賁門、食管及腹部手術(shù)史；⑤受試者知情，并簽署臨床研究知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 滿足以下任一標(biāo)準(zhǔn)者即應(yīng)被排除：①中醫(yī)辨證符合但辨病非以“吐酸或吞酸”、“嘔苦”、“嘈雜”、“食管癉”等為第一中醫(yī)診斷者[6]；②合并其他疾病(胃、十二指腸潰瘍活動期或伴出血的患者，心、肺、肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)病及精神病患者)；③妊娠期、哺乳期婦女；④凡雖符合納入標(biāo)準(zhǔn)，但不能按規(guī)定服藥，致無法進(jìn)行臨床療效或安全性的判斷者；⑤不愿接受研究措施或其它原因不能合作者。

1.5 治療方案

1.5.1 對照組 依據(jù)《中國胃食管反流病專家共識意見》(2014 年)[5]，予泮托拉唑鈉腸溶膠囊(商品名稱：衛(wèi)可安，規(guī)格：40 mg/粒，國藥準(zhǔn)字H20060998，生產(chǎn)單位：大連美羅大藥廠)口服，40 mg/次，2次/d，早晚飯前服用；多潘立酮片(商品名稱：嗎丁啉，規(guī)格：10 mg/片，國藥準(zhǔn)字H10910003，生產(chǎn)單位：西安楊森制藥有限公司)，10 mg/次，3次/d，飯前服用。

1.5.2 治療組 以開郁降逆湯為基礎(chǔ)方加減治療，具體方藥如下：太子參20 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，海螵蛸30 g，浙貝母15 g，枳殼10 g，大腹皮20 g，沉香3g(后下)，代赭石20 g(先煎)，梔子15 g，黃連8 g，吳茱萸3g ，炙甘草6 g，生姜3片。臨證加減：反酸、燒心較重者，加用瓦楞子20 g；噯氣較重者，加用紫蘇梗15 g，旋覆花20 g；胸悶胸痛較重者，加用丹參15 g，瓜蔞皮20 g；濕熱較重者，加用石菖蒲20 g，蒲公英20 g；失眠較重者，加用素馨花20 g，合歡皮30 g。所有中藥材均由我院中藥房統(tǒng)一提供，日1劑，水煎服至150 mL，早晚分次溫服。兩組均連續(xù)治療8周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 療效性指標(biāo) 對兩組的主要單項(xiàng)癥狀[6]、胃鏡下炎癥[6]、Hamilton 焦慮自評量表(HAMA)[7]、Hamilton 抑郁他評量表(HAMD)[8]等指標(biāo)進(jìn)行價。

1.6.2 療效評價 ①對主要單項(xiàng)癥狀而言，如治療后較前降低，提示治療有效，治療后患者臨床癥狀改善，病情好轉(zhuǎn)；反之，治療后積分較前升高或不變，說明治療無效或取效不佳，臨床癥狀改善不明顯或病情加重等。②對胃鏡下炎癥而言，主要依據(jù)《洛杉磯分類(LA分類)法》[9]觀察胃鏡下食管黏膜炎癥改善情況，按分級分別予記0、1、2、3、4分。痊愈：評為0分；顯效：內(nèi)鏡分級改善2個級別；有效：內(nèi)鏡分級改善1個級別；無效：內(nèi)鏡分級無變化或增加。③對Hamilton 焦慮自評量表(HAMA)而言，若治療后總分較前降低，提示治療有效，治療后患者焦慮癥狀明顯改善，病情好轉(zhuǎn)；反之，治療后總分較前升高或不變，說明治療無效或取效不佳，患者焦慮癥狀改善不明顯或病情加重等。④對Hamilton 抑郁他評量表(HAMD)而言，若治療后總分較前降低，提示治療有效，治療后患者抑郁癥狀明顯改善；反之，治療后總分較前升高或不變，說明治療無效或取效不佳，患者抑郁癥狀改善不明顯或病情加重等。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 運(yùn)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，等級資料采用秩和檢驗(yàn)、計量資料采用t檢驗(yàn)、計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后主要單項(xiàng)癥狀積分比較 與治療前比較，兩組治療后在主要單項(xiàng)癥狀積分及總積分方面，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后，兩組在主要單項(xiàng)癥狀中反食一項(xiàng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，其余各項(xiàng)差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后主要單項(xiàng)癥狀積分比較 (n=30，分，

注：與同組治療前比較，#P<0.05；與對照組治療后比較，*P<0.05。

2.2 兩組治療前后內(nèi)鏡下評分、HAMA總分、HAMD總分比較 與治療前比較，兩組治療后在內(nèi)鏡下評分、HAMA總分及HAMD總分等方面，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后，兩組組間在內(nèi)鏡下評分、HAMA總分及HAMD總分等方面比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后內(nèi)鏡下評分、HAMA總分及HAMD總分比較 (n=30,分，

注：與同組治療前比較，#P<0.05；與對照組治療后比較，*P<0.05。

3 討論

GERD是指胃內(nèi)容物反流入食管引起的反流相關(guān)癥狀和(或)并發(fā)癥的一種疾病[1]，包括反流性食管炎、非糜爛性反流病和Barrett食管。西醫(yī)認(rèn)為本病當(dāng)屬消化系統(tǒng)動力障礙相關(guān)疾病，易與胃腸功能性疾病(如功能性消化不良等)癥狀重疊[10]，其發(fā)病與精神心理因素密切相關(guān)[11]，常予抑酸藥聯(lián)合促胃動力藥治療[5，12]，必要時聯(lián)合使用抗焦慮、抑郁藥物治療[13]，但長期抑酸治療可能導(dǎo)致不良反應(yīng)，癥狀重疊時無明確的綜合治療手段，抑酸停藥后往往導(dǎo)致病情反復(fù)[3,6]。筆者依據(jù)專家共識意見[5]采用泮托拉唑鈉腸溶膠囊聯(lián)合多潘立酮片進(jìn)行干預(yù)治療，其中泮托拉唑鈉腸溶膠囊屬于質(zhì)子泵抑制劑，主要作用機(jī)制為進(jìn)入壁細(xì)胞后，在分泌小管的酸性環(huán)境中迅速分解生成次磺胺與胃酸分泌過程最終環(huán)節(jié)的H+-K+-ATP酶巰基結(jié)合，導(dǎo)致該酶不可逆失去活性，進(jìn)而抑制胃酸分泌，胃液pH升高，從而減輕胃酸對食管粘膜的刺激；而多潘立酮片屬于苯并咪唑衍生物，是外周多巴胺受體阻斷劑，主要通過阻斷胃腸D2受體，加強(qiáng)胃腸蠕動，促進(jìn)胃排空，減少反流入食道腔的胃內(nèi)容物，二者聯(lián)用在抑制胃酸分泌的同時減少胃內(nèi)容物反流到食管，進(jìn)而起到治療GERD的作用[14]。

中醫(yī)學(xué)對GERD并無確切病名描述，但依據(jù)其燒心、反酸、胸骨后灼痛、咽喉不適、口苦、噯氣、反胃等臨床癥狀的不同，可將其歸屬于“吐酸”、“嘔苦”、“嘈雜”、“食管癉”等范疇。其病位主要在胃和食管，與肝、脾、肺、膽等臟腑功能密切相關(guān)[15-17]，其發(fā)病不外乎感受外邪、情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)、素罹膽病或稟賦不足調(diào)養(yǎng)失當(dāng)?shù)龋灾赂螝夥肝浮⒏挝赣魺峄驖駸嶂凶琛⑵⑽柑撊醯龋M(jìn)而出現(xiàn)胃失和降、胃氣上逆等而發(fā)為本病[15,17-18]。廣東省名中醫(yī)劉鳳斌教授在長期臨床實(shí)踐中，根據(jù)本病主要臨床表現(xiàn)、病位、病因病機(jī)等，擬定以健脾益氣、和胃降逆為主要治法，佐以疏肝、清熱、理氣等，自創(chuàng)開郁降逆湯隨癥加減用于治療GERD療效確切[4]。臨床用藥秉承鄧?yán)辖?jīng)驗(yàn)，善于“平淡之中出神奇”，以四君子湯為底，以期益氣補(bǔ)中、溫養(yǎng)脾胃，現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為其有調(diào)解胃腸道[19]，適用于GERD治療；善用藥對海螵蛸和浙貝母，海螵蛸味咸、澀，性微溫，有收斂固澀、制酸止痛之用，浙貝母味苦性寒，開泄力強(qiáng)，可宣肺化痰、清火散結(jié)，二者伍用，制酸止痛之功尤甚[17]；佐以黃連、吳茱萸，取左金丸之義，黃連清心退熱、瀉火除煩，吳茱萸降濁瀉濕、開郁破凝，一寒一熱，引熱下行[4]；加用枳殼、大腹皮等理氣降氣之品以理氣降氣和胃；加用代赭石以平肝降逆，沉香以降氣溫中、暖腎納氣、止呃逆[20]；并尤其重視引經(jīng)藥物生姜的使用，以引諸藥入脾胃，其量雖少，卻不可隨意去之[17]。上述諸藥合用，臨床取效甚佳。

研究結(jié)果顯示，與治療前比較，兩組治療后在主要單項(xiàng)癥狀積分及總積分、內(nèi)鏡下評分、HAMA總分及HAMD總分等方面差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明兩種治療方法對肝胃郁熱型GERD患者均具有相對肯定的療效，均可在不同程度上改善患者主要單項(xiàng)癥狀、修復(fù)黏膜損傷及緩解焦慮、抑郁癥狀等；然治療后兩組組間比較結(jié)果顯示，除在主要單項(xiàng)癥狀中反食一項(xiàng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)外，其余各項(xiàng)差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明兩組治療對于改善患者反食癥狀療效相當(dāng)，但開郁降逆湯相較于泮托拉唑鈉腸溶膠囊聯(lián)合多潘立酮片治療更能夠明顯改善肝胃郁熱型GERD患者其他主要單項(xiàng)癥狀、修復(fù)黏膜損傷及緩解焦慮、抑郁癥狀。

綜上，開郁降逆湯加減能明顯改善肝胃郁熱型GERD患者主要單項(xiàng)癥狀、修復(fù)黏膜損傷及緩解焦慮、抑郁癥狀，值得臨床推廣使用。

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