腹腔鏡手術治療直腸癌后機體炎癥情況分析

劉洪福　鄧云剛　張蕾

【摘要】 目的：探討腹腔鏡手術和傳統開腹手術治療直腸癌后機體炎癥因子的變化情況，以幫助臨床選擇更好的治療直腸癌的手術方法。方法：選取2012年6月-2014年9月本院收診的直腸癌患者50例，按照手術方式不同將其分為試驗組（腹腔鏡手術）和對照組（傳統開腹手術），各25例。比較兩組術前及術后1、7 d炎癥因子TNF-α、IL-6、CRP、MCP-1水平及免疫細胞CD3+、CD4+、CD8+、NK細胞的活性。結果：術前，兩組各炎癥因子及免疫細胞活性比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后1、7 d，試驗組TNF-α、IL-6、CRP、MCP-1水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），試驗組CD3+、CD4+、CD8+及NK細胞活性均顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：治療直腸癌時采用腹腔鏡手術比傳統開腹手術能夠減少機體的炎癥反應、維持免疫功能，值得在臨床上推廣。

【關鍵詞】 直腸癌； 腹腔鏡； 炎癥因子

Analysis of Postoperative Inflammation in Patients with Rectal Cancer Treated by Laparoscopic Surgery/LIU Hongfu，DENG Yungang，ZHANG Lei，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（03）：011-014

【Abstract】 Objective：To investigate the changes of inflammatory factors after laparoscopic surgery and traditional open surgery for rectal cancer，and to help choose better surgical treatment of rectal cancer.Method：A total of 50 patients with rectal cancer received in our hospital from June 2012 to September 2014 were selected.According to the different surgical methods，they were divided into experimental group（laparoscopic surgery） and control group（traditional open surgery），25 cases in each group.The levels of inflammatory factors TNF-α，IL-6，CRP，MCP-1 and activity of immunocyte CD3+，CD4+，CD8+ and NK cells before and after the operation 1 and 7 d between two groups were compared.Result：Before operation，the inflammatory factors and immune cell activity in two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.After operation 1 and 7 d，the levels of TNF-α，IL-6，CRP，MCP-1 in experimental group were lower than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05），the activities of CD3+，CD4+，CD8+ and NK cells in experimental group were significantly higher than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：In the treatment of rectal cancer，laparoscopic surgery can reduce the bodys inflammatory response and maintain the immune function than traditional open surgery，which is worth popularizing in the clinic.

【Key words】 Rectal cancer； Laparoscopic surgery； Inflammatory factors

First-authors address：First Affiliated Hospital of Gannan Medical College，Ganzhou 341000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.03.003

直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結腸交界處之間的癌癥，是消化道系統最常見的惡性腫瘤之一。研究數據發現，2017年我國結直腸癌發病率、死亡率都很高，而且新發病例約為37.6萬，死亡病例19.1萬，已成為嚴重危害中國人健康的疾病[1-2]。腹腔鏡結腸癌根治術已經作為一個標準的手術方式被廣泛接受，但在直腸癌方面的應用，腹腔鏡手術卻一直沒有大的進展[3]。2016年COLORⅡ研究表明，支持腹腔鏡手術用于直腸癌根治切除，而且在直腸癌根治術的療效方面，腹腔鏡與傳統開腹手術一樣，某些方面甚至還有優勢[4]。然而，近兩年另外兩個類似研究在其他雜志報道了完全相反的結果，北美的ACOSOGZ605研究和大洋洲的ALaCaRT研究均未能證實腹腔鏡直腸癌手術與傳統開腹手術在腫瘤學療效方面的優劣[5-6]。因此，本文選取2012年6月-2014年9月本院收診的直腸癌患者50例，分別檢測術前及術后1、7 d炎癥因子TNF-α、IL-6、CRP、MCP-1水平及免疫細胞CD3+、CD4+、CD8+、NK活性的情況，以期幫助臨床選擇更好的治療直腸癌的手術方法。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月-2014年9月本院收診的直腸癌患者50例，記錄患者常規臨床檢查資料。納入標準：術前病理確診直腸癌或是難以除外癌存在的高級別上皮內瘤變，腫瘤下緣距肛緣距離≤15 cm；未行內鏡下切除、經肛切除或是經骶切除；患者既往無惡性腫瘤病史。排除標準：術前體格檢查、肝臟B超和胸片發現遠處轉移或行預防性腸造瘺患者。按照手術方式不同將其分為試驗組（腹腔鏡手術）和對照組（傳統開腹手術），各25例。患者及家屬均對本研究知情并簽署知情同意書，且本研究已經院倫理委員會審核批準。

1.2 手術方法 患者術前均禁止飲食12 h，均采取全系膜切除術。試驗組患者行腹腔鏡手術。全身麻醉后取改良截石位，即右髖關節伸直、外展約45°，膝關節伸直，右下肢高度低于腹部，左髖關節屈30°、外展45°，膝關節屈45°。右上肢內收，左上肢根據需要內收或外展。主刀位于患者右側，一助立于術者左側，第二助手立于患者左側。開放法于臍上緣放置10 mm套管，充入氣體維持腹壓

13 mm Hg；右下腹鎖骨中線與兩髂前上棘連線交點置入12 mm套管作為主操作孔，右鎖骨中線平臍處置入5 mm套管，左鎖骨中線平臍置入5 mm套管作為輔助操作孔。沿右側髂總動脈向上分離后腹膜至主動脈分出腸系膜下動脈處，仔細分離腸系膜下動脈周圍組織，于根部結扎離斷腸系膜下動脈；于動脈外側結扎并離斷腸系膜下靜脈；向左側沿Toldt間隙游離，顯露輸尿管及生殖血管；向盆腔繼續游離骶前間隙；向兩側沿直腸系膜與盆壁之間間隙分離；越過腫瘤3 cm，裸化直腸系膜后在腫瘤下方

2 mm使用腔鏡下切割閉合器離斷直腸下端。左下腹延長切口至4 cm，切口保護器保護切口，將離斷腸管及腫瘤提出腹外，在腫瘤上緣10 cm離斷乙狀結腸，置入底釘座，經肛門將直腸與結腸行端-端吻合。對照組前期準備相同，采用傳統下腹部正中切口，按照標準直腸癌根治術進行操作。兩組術后均給予抗生素治療。

1.3 觀察指標 分別于術前及術后1、7 d，使用ELISA試劑盒檢測兩組炎癥因子TNF-α、IL-6、CRP、MCP-1的變化情況，采用流式細胞儀檢測兩組血液中免疫細胞CD3+、CD4+、CD8+及NK細胞活性的情況。

1.4 統計學處理 使用SPSS 22.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組患者術前及術后炎癥因子水平比較 術前，兩組TNF-α、IL-6、CRP、MCP-1水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后1、7 d，試驗組TNF-α、IL-6、CRP、MCP-1水平均低于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05），而且術后7 d試驗組炎癥因子漸漸下降，接近正常。見表2。

2.3 兩組患者術前及術后免疫細胞活性比較 術前，兩組各免疫細胞活性比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后1、7 d，試驗組CD3+、CD4+、CD8+及NK細胞活性均顯著高于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05），而且術后7 d試驗組各免疫細胞活性均接近術前水平。見表3。

3 討論

直腸癌的發病位置比較低，乙狀結腸鏡是常用的診斷工具[7]。但是由于該位置與肛管括約肌的距離很近，在解剖學上結構復雜，難以通過手術根治，因此復發率極高。目前全直腸系膜切除術是最常用的治療手段，能夠切除腸段腫瘤病灶并且清掃淋巴結，最大限度地減少腫瘤復發的可能性[8-10]。腹腔鏡是通過視頻探頭獲取腸道的圖片信息和清晰的手術視野，減少手術過程中對腸道過度的牽引和損傷的可能性[11-12]。開腹手術在臨床應用特別廣泛，是傳統的手術方式，該手術方法的缺陷之一就是對于位置較深的腸系膜和淋巴結，需要很大幅度的牽拉才能進行手術，易造成腸道嚴重的損傷[13-14]。

我國直腸癌發病率近年來不斷增高，而且多發于老年人。有研究指出，直腸癌的發生與高脂肪、高蛋白和低纖維素等飲食習慣及運動、遺傳等多方面因素相關[15-17]。有研究推測，亞油酸可能會導致直腸癌發病率增高[18]。還有研究指出，運動過少、高脂飲食、年齡等因素都會導致直腸癌發病率上升[19]。此外，文獻[20]報道，吸煙也會影響直腸癌的發病率。本研究結果顯示，兩組患者年齡、性別、BMI等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

直腸癌手術后會引起機體的炎癥應激反應，機體炎癥因子會升高，如IL-6、TNF-α、CRP、MCP-1等能夠激活并級聯放大機體的炎癥反應，也是反應炎癥水平的靈敏指標。不同的手術方法可能會導致炎癥激發的程度不同[21]，而炎癥因子的變化會進而激發機體的免疫系統，引起機體免疫系統活性發生變化，使得患者血液中免疫細胞CD3+、CD4+、CD8+及NK細胞的活性發生變化[22]。因此本研究為了幫助臨床選擇更好的治療直腸癌的方法，通過比較手術前后機體炎癥因子水平及免疫細胞活性的變化情況來判斷手術方法的優劣。術后1、7 d，試驗組TNF-α、IL-6、CRP、MCP-1水平均低于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05），而且術后7 d試驗組炎癥因子漸漸下降，接近正常；試驗組CD3+、CD4+、CD8+及NK細胞活性均顯著高于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05），而且術后7 d試驗組各免疫細胞活性均接近術前水平。

綜上所述，對直腸癌患者而言，腹腔鏡手術相比傳統開腹手術能夠減少機體的炎癥反應、維持免疫功能，值得在臨床上推廣。

參考文獻

[1] Arnold M，Sierra M S，Laversanne M，et al.Global patterns and trends in colorectal cancer incidence and mortality[J].Gut，2017，66（4）：683-691.

[2] Siegel R L，Miller K D，Fedewa S A，et al.Colorectal cancer statistics，2017[J].CA Cancer J Clin，2017，67（3）：177.

[3] Zhao D，Li Y，Wang S，et al.Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer：a meta-analysis of 3-year follow-up outcomes[J].Int J Colorectal Dis，2016，31（4）：805-811.

[4] Gehrman J，Bj?rholt I，Angenete E，et al.Health economic analysis of costs of laparoscopic and open surgery for rectal cancer within a randomized trial（COLOR Ⅱ）[J].Surg Endosc，2016，31（3）：1225-1234.

[5] Roxburgh C S，Guillem J G.Outcomes of Open vs Laparoscopic Rectal Cancer Resection[J].JAMA Oncol，2017，3（1）：115-116.

[6] Stevenson A R，Solomon M J，Lumley J W，et al.Effect of Laparoscopic-Assisted Resection vs Open Resection on Pathological Outcomes in Rectal Cancer：The ALaCaRT Randomized Clinical Trial[J].JAMA，2015，314（13）：1356-1363.

[7] Isaza M C A，Marta J T，Trépanier J S，et al.Transanal total mesorectal excision（TaTME） for rectal cancer[J].European Journal of Surgical Oncology，2016，42（9）：S79.

[8] Van G W，Marijnen C A，Nagtegaal I D，et al.Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer：12-year follow-up of the multicentre， randomised controlled TME trial[J].Lancet Oncology，2011，12（6）：575-582.

[9] Kim J Y，Kim N K，Lee K Y，et al.A comparative study of voiding and sexual function after total mesorectal excision with autonomic nerve preservation for rectal cancer：laparoscopic versus robotic surgery[J].Ann Surg Oncol，2012，19（8）：2485-2493.

[10] Xiong B，Ma L，Huang W，et al.Robotic Versus Laparoscopic Total Mesorectal Excision for Rectal Cancer：a Meta-analysis of Eight Studies[J].J Gastrointest Surg，2015，19（3）：516-526.

[11] Bonjer H J，Haglind E，Cuesta M A，et al.Laparoscopic Surgery Versus Open Surgery for Rectal Cancer：Short-term Outcomes of a Randomised Trial[J].European Journal of Cancer，2011，47（s2）：4.

[12] Gurusamy K，Aggarwal R，Palanivelu L，et al.Systematic review of randomized controlled trials on the effectiveness of virtual reality training for laparoscopic surgery[J].British Journal of Surgery，2008，95（9）：1088-1097.

[13]陳振偉，黃衛華，徐勇，等.腹腔鏡和開腹手術方式治療低位直腸癌的療效對比及對血漿miR-21表達水平的影響[J].臨床和實驗醫學雜志，2017，16（6）：580-583.

[14]魯德斌，劉西平，胡林忠.腹腔鏡與開腹手術治療直腸癌療效及對患者應激反應、免疫功能和生活質量的影響[J].海南醫學院學報，2016，22（3）：289-291.

[15] R?del F，Hoffmann J，Distel L，et al.Survivin as a radioresistance factor，and prognostic and therapeutic target for radiotherapy in rectal cancer[J].Cancer Res，2005，65（11）：4881-4887.

[16] Bernstein T E，Endreseth B H，Romundstad P，et al.

Circumferential resection margin as a prognostic factor in rectal cancer[J].Br J Surg，2009，96（11）：1348-1357.

[17] Redalen K R，Sitter B，Bathen T F，et al.High tumor glycine concentration is an adverse prognostic factor in locally advanced rectal cancer[J].Radiother Oncol，2016，118（2）：393-398.

[18]王思平，謝杰，李紅，等.結直腸癌患者血中多不飽和脂肪酸水平與其疾病的相關性分析[J].中國臨床藥理學雜志，2013，29（11）：810-811.

[19]宋美璇，李顯蓉.結直腸癌的發生與飲食構成因素關系的研究進展[J].中國普外基礎與臨床雜志，2015，22（9）：1153-1156.

[20]張勰義，張晨鵬，孫曉光，等.吸煙對結直腸癌發生發展的影響研究[J].中國全科醫學，2011，14（29）：3322-3324.

[21]姜艷輝，曲紅梅，孫偉，等.腹腔鏡和開腹結直腸癌根治術對患者機體炎癥免疫反應的影響[J].實用癌癥雜志，2015，30（4）：491-493.

[22]潘書鴻，張從雨，潘緒科，等.腹腔鏡與開腹結直腸癌手術對機體應激反應及細胞免疫功能影響的比較[J].中國現代普通外科進展，2014，17（5）：408-411.

（收稿日期：2017-11-22） （本文編輯：董悅）