腰椎管狹窄，不必迷信手術(shù)

高家駿

說到腰椎管狹窄癥，讓我們先來了解下腰椎結(jié)構(gòu)。

人體脊柱由26節(jié)椎體構(gòu)成，其中腰椎5節(jié)，每節(jié)椎體前部呈圓柱體狀，稱椎體部；后部由骨圍成環(huán)形，稱為椎孔；各椎孔相互疊加形成相通的骨性纖維管道，稱為椎管。下腰椎椎管由中央管、側(cè)隱窩及椎間孔組成。

腰椎管狹窄癥是指腰椎管腔因某些原因，發(fā)生骨性和/或纖維性結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致一個(gè)平面或多個(gè)平面的一處或多處管腔狹窄，壓迫神經(jīng)根和/或馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)以間歇性跛行為主要特征的腰腿痛疾病。腰椎管狹窄癥可分為先天性（發(fā)育性）和后天性（繼發(fā)性）兩類，繼發(fā)性原因很多，其中退變性腰椎管狹窄癥（D腰椎管狹窄癥）是最常見的一種，約占各種腰椎管狹窄癥的70%，是嚴(yán)重危害中老年人健康的常見病和多發(fā)病。

繼發(fā)性腰椎管狹窄癥是怎么得的？少數(shù)為氟骨病、畸形性骨炎等骨病性狹窄和術(shù)后骨質(zhì)增生、瘢痕增生等醫(yī)源性椎管狹窄，絕大多數(shù)為退變性腰椎管狹窄癥。其病因是機(jī)體退變老化或因長期慢性勞損、腰椎小關(guān)節(jié)增生、椎板肥厚、椎體滑脫及椎間盤變性、膨出、突出和腰椎所屬韌帶增生肥厚等，使椎管等神經(jīng)管道變窄、神經(jīng)根及周圍組織充血、水腫和炎癥等，激惹或壓迫刺激神經(jīng)而導(dǎo)致臨床癥狀。

間歇性跛行是顯著特征

腰椎管狹窄癥常有以下癥狀——

◎主訴多而體征少：多見于男性中老年人。患者常主訴下腰及下肢脹痛、酸痛、刺痛、灼痛，少數(shù)疼痛可放射到大腿外側(cè)或前方、臀部甚至腹股溝部。還可有下肢發(fā)麻、乏力或發(fā)涼，重者不能行走及站立，但坐下及躺下時(shí)癥狀多消失。也有出現(xiàn)大小便及性功能障礙等。但醫(yī)生檢査卻見陽性體征很少，僅部分患者有某些肌肉萎縮、肌力減退、小腿外側(cè)針刺感減退或消失等，甚至有些患者各項(xiàng)體檢均無異常。

◎間歇性跛行：75%患者每次行走數(shù)十或數(shù)百米，即需蹲下或坐下休息片刻方可再走一段路。但騎車、下蹲和坐著都不痛，往往走路百步難行，騎車卻可行10里。因?yàn)檫@些體位多呈彎腰狀態(tài)，使黃韌帶緊張，椎管管徑相對增大，緩解了對神經(jīng)組織的壓迫，此為本病的特征。

手術(shù)效果多難盡人意

1803年P(guān)otal首先提出腰椎管狹窄癥腰腿痛的原因，是腰管變窄，壓迫椎管內(nèi)容物造成的。1900年Sachs等首次施行椎板切除減壓治愈1例腰椎管狹窄癥后，一百多年來人們一直認(rèn)為，椎板肥厚等骨性致壓因素是造成腰椎管狹窄癥的唯一原因，故迄今無不力倡手術(shù)。

但手術(shù)效果難盡人意，原因多如下：

◎腰椎管狹窄癥，尤其是退化性腰椎管狹窄癥多因腰椎間盤突出，甚至多節(jié)段突出和/或椎板肥厚及腰椎骨質(zhì)增生等，使椎管變窄壓迫刺激脊髓及神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)，而導(dǎo)致腰腿痛等一系列臨床癥狀。這是一種復(fù)合型復(fù)雜性腰椎管病變，病理改變錯(cuò)綜復(fù)雜，手術(shù)難以面面俱到，往往顧此失彼，使減壓不徹底造成術(shù)后癥狀殘留，甚至手術(shù)失敗；

◎?yàn)閺氐子行p壓常需做全椎板甚至擴(kuò)大全椎板切除，往往造成術(shù)后腰椎不穩(wěn)繼發(fā)腰痛。為避免這種弊端，近年多提倡有限減壓，盡量不做關(guān)節(jié)突切除，致使神經(jīng)根管減壓不充分，加以術(shù)后血腫機(jī)化、黏連、鈣化，多使神經(jīng)根管再度狹窄，造成癥狀殘留或手術(shù)失敗；

◎椎板切除后所造成的組織缺損，不是解剖結(jié)構(gòu)的再生，而是通過纖維組織增生修復(fù)的，故纖維瘢痕組織是椎板切除術(shù)后的必然產(chǎn)物。不僅會(huì)造成切除部位的硬膜及神經(jīng)根周圍的纖維化，且大量增生的瘢痕組織，又會(huì)壓迫刺激神經(jīng)根而導(dǎo)致術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)。盡管再次手術(shù)雖能切除瘢痕、松解粘連，但術(shù)后3～6個(gè)月瘢痕和粘連會(huì)再度形成，最終絕大多數(shù)患者術(shù)后癥狀并無明顯改善，甚至加重；

◎手術(shù)減壓盡管比較徹底，卻因神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)受到長期卡壓與炎癥反應(yīng)，發(fā)生不同程度的病理改變。這種椎管內(nèi)環(huán)境的紊亂，僅靠手術(shù)減壓和結(jié)構(gòu)重塑并不能從根本上改善癥狀。手術(shù)的介入又使患者氣血損傷加重病情，以及術(shù)中過度牽拉神經(jīng)根等因素，術(shù)后約有20%患者的腰腿痛等癥狀仍要持續(xù)3～4周，甚至1～2年；

◎因腰椎管狹窄癥多有椎間盤突出所致的狹窄因素，若術(shù)中損傷椎間盤纖維環(huán)，使髓核液溢出，即可造成一種免疫性炎癥，即“椎間盤源性腰痛”（DLBP），使術(shù)后疼痛依舊，甚至加重。

因此手術(shù)治療不是最佳選擇。

內(nèi)外兼治除腰痛

近年，隨著對腰椎管狹窄癥病因病機(jī)的深入研究，人們逐漸發(fā)現(xiàn)，并非所有的腰椎管狹窄癥均源于構(gòu)成椎管的骨性組織結(jié)構(gòu)的增生退變所致。相當(dāng)部分患者，是以圍構(gòu)椎管和神經(jīng)根管的纖維結(jié)締組織為主導(dǎo)的狹窄，而骨性組織結(jié)構(gòu)并無異常，這就為非手術(shù)治療提供了相當(dāng)大的空間。藥物治療雖然無法改變骨性狹窄因素，但纖維性狹窄因素卻是可以軟化、萎縮、還納的，炎癥更是可以消除。只要消除了一個(gè)或幾個(gè)相對狹窄因素，使椎管的絕對狹窄變成相對狹窄，就像間歇性跛行患者彎腰狀態(tài)時(shí)，椎管管徑稍微變大那樣，即可解除或緩解對神經(jīng)及血管的卡壓。不僅可消除神經(jīng)組織的過敏狀態(tài)，還使血流迅速恢復(fù)，清除聚集在神經(jīng)組織內(nèi)致痛性代謝廢物，腰腿痛等癥狀即可隨之消除。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，風(fēng)寒濕邪侵襲、痹阻經(jīng)絡(luò)為本病的外因，氣滯血淤或氣血兩虧為其內(nèi)因。故可用內(nèi)外兼治療法在患椎及相關(guān)穴位外敷磁藥貼，內(nèi)服神鳳丹和通痹丹或舒筋活血軟堅(jiān)湯。藥用熟地、雞血藤、黃芪、黨參、川芎、乳香、沒藥、牛膝、淫羊藿、山藥、蜈蚣、獨(dú)活、川烏、草烏、甘草、延胡索、白芍、紅花、丹參、蒼術(shù)、制馬錢子等為基本方，臨證加減。方中熟地、雞血藤等養(yǎng)血生津；黃芪、黨參等補(bǔ)氣升陽；川芎、乳香、沒藥等活血祛淤，行氣通絡(luò)，相佐為用則暢氣血，通經(jīng)絡(luò)；牛膝、淫羊藿等補(bǔ)腎壯陽；山藥、熟地等補(bǔ)腎養(yǎng)陰，滋補(bǔ)肝腎，相佐為用，陰陽同補(bǔ)，攻不傷正；蜈蚣、地龍等清熱平肝息風(fēng)，通絡(luò)散結(jié)利水；獨(dú)活等祛風(fēng)除濕；川烏、草烏等散寒止痛。全方具有活血化淤、祛風(fēng)通脈、養(yǎng)血益腎、豁痰消腫、軟堅(jiān)散結(jié)之效。