希佩爾-林道病相關小腦血管母細胞瘤的長期預后

涂明，胡少博，鄭偉明

（溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)外科，浙江 溫州 325015）

希佩爾-林道（von Hippel-Lindau，VHL）病是一種常染色體顯性遺傳的多器官腫瘤綜合征。VHL病的表現(xiàn)包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)和視網(wǎng)膜的血管母細胞瘤、腎癌及腎囊腫、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和胰腺囊腫、內(nèi)淋巴囊腫瘤、嗜鉻細胞瘤、附睪腫瘤、闊韌帶腫瘤[1]。VHL病的發(fā)病率為萬分之二至萬分之三，中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細胞瘤往往是最常見以及最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)[2]。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細胞瘤是一種由毛細血管和腫瘤細胞組成的良性腫瘤，通常位于后顱窩，尤其是小腦。腦內(nèi)血管母細胞瘤通常表現(xiàn)為囊性或?qū)嵭阅[瘤，其中有20%～30%是由VHL病引起的[3]。小腦血管母細胞瘤占所有中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細胞瘤病例的16%～69%[4]。由于VHL病所致的血管母細胞瘤高復發(fā)率和多系統(tǒng)并發(fā)癥，對VHL相關小腦血管母細胞瘤患者的長期治療與管理相當困難。本研究通過對比散發(fā)性血管母細胞瘤與VHL相關小腦血管母細胞瘤手術的預后情況，探討兩者長期預后差異。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集1990年2月至2013年6月于溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院進行手術切除的VHL相關小腦血管母細胞瘤患者31例（VHL組）。VHL病的診斷參考LONSER等[1]公布的標準。血管母細胞瘤的確診基于術前MRI和手術切除后病理報告。從同期在我院接受手術切除的散發(fā)性小腦血管母細胞瘤96例患者中，收集31例散發(fā)性小腦血管母細胞瘤的患者（散發(fā)組）進行配對。本研究經(jīng)由醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均已簽署知情同意書。

1.2 配對方法 配對標準根據(jù)血管母細胞瘤患者小腦最大腫瘤的最大直徑（即差異≤2 mm）來定義；如果有兩名或以上的散發(fā)性患者達到匹配標準，則在其他臨床資料未知的情況下隨機進行配對。然后采集所有患者的臨床資料：發(fā)病年齡、腫瘤數(shù)目和分布、最大腫瘤的體積和手術數(shù)據(jù)進行分析。

1.3 手術方法 62例患者均接受了腫瘤全切術。手術采用俯臥位和三點固定顱骨，對繼發(fā)梗阻性腦積水的患者進行腦室引流，然后于枕骨中線進行顱骨切除術，隨后依次切開硬腦膜及蛛網(wǎng)膜，在顯微鏡的幫助下找到腫瘤，充分暴露后進行全部切除?；颊咔谐g后的影像學顯示無殘留腫瘤。術后血壓嚴格控制，特別是在術后24 h內(nèi)。所有患者在住院期間未發(fā)生明顯術后出血。

1.4 基因突變分析方法 利用DNA提取試劑盒（北京天根生物科技有限公司）直接從患者外周血中提取基因組DNA。使用Taq PCR MasterMix試劑盒（北京天根生物科技有限公司）以PCR法擴增VHL基因的3個外顯子。VHL基因外顯子3對引物序列見表1。擴增后的基因DNA序列測定采用ABI 3700 DNA遺傳分析儀。結(jié)果與人類VHL基因參考序列（nm_000551.3）及一致性編碼序列數(shù)據(jù)庫（ccds2597.1）進行比較，從而確定是否有VHL基因的致病性突變發(fā)生。

表1 VHL基因擴增引物序列

1.5 術后隨訪 術后持續(xù)隨訪時間從初次手術開始計算，定期隨訪內(nèi)容包括每年1次顱腦和腹部影像檢查（CT、超聲圖像或MRI）。收集隨訪期間每個復發(fā)患者的臨床資料。以本研究結(jié)束（2016年12月）或患者死亡時截止。至此次研究結(jié)束沒有其他原因?qū)е禄颊呤гL?？偵鏁r間以從手術切除的時間到小腦血管母細胞瘤復發(fā)或其他VHL病相關性疾病導致死亡的時間來衡量。無復發(fā)生存（recurrencefree survival，RFS）時間以從手術切除的時間到小腦血管母細胞瘤復發(fā)或其他VHL病相關性疾病發(fā)生的時間來衡量。

1.6 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料用百分比表示，非正態(tài)分布計量資料以M（P25，P75）表示。2組間率的比較用χ2或秩和檢驗；2組研究對象的總生存率和RFS率分別采用Kaplan Meier曲線描述，以Log-rank檢驗進行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者的臨床特征 VHL組患者比散發(fā)組患者發(fā)病年齡明顯提早，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。VHL組的術前病史與散發(fā)組比差異無統(tǒng)計學意義（P=0.144）。2組患者的腫瘤體積差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。VHL組患者的術中腫瘤切除個數(shù)與散發(fā)組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。見表2。

2.2 VHL相關血管母細胞瘤患者基因突變分布情況 本研究的31例VHL相關小腦血管母細胞瘤患者來自中國5個家族，發(fā)現(xiàn)了4種不同的VHL基因突變位點，見表3。突變包括第559位堿基鳥嘌呤取代胞嘧啶，第697位堿基胸腺嘧啶取代胞嘧啶，第716位堿基胞嘧啶取代鳥嘌呤，以及第746位堿基胸腺嘧啶和747位堿基鳥嘌呤缺失。這4種突變的位點均可以導致密碼子的改變，從而進一步造成錯義VHL蛋白（pVHL）產(chǎn)生。

表2 2組患者的臨床特征[ n=31，M（P25，P75）]

表3 VHL相關小腦血管母細胞瘤患者基因突變分布

2.3 2組術后預后情況 VHL組患者RFS率明顯小于散發(fā)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），見圖1。VHL組患者的總生存（overall survival，OS）率明顯小于散發(fā)組，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.037），見圖2。

圖1 VHL組患者與散發(fā)組患者RFS率的Kaplan Meier曲線

圖2 VHL組患者與散發(fā)組患者OS率的Kaplan Meier曲線

2.4 VHL組患者全身腫瘤分布情況 VHL組共有13例（占41.9%）患者表現(xiàn)為多發(fā)小腦血管母細胞瘤，其中10例（占32.3%）表現(xiàn)為2個腫瘤病灶，3例（占9.7%）表現(xiàn)為3個腫瘤病灶。在散發(fā)組沒有患者有多發(fā)小腦血管母細胞瘤的臨床表現(xiàn)。見表4。有2例患者被診斷為腎細胞癌，并最后導致死亡，2例患者在隨訪中發(fā)現(xiàn)胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，其中1例死亡。VHL組有6例患者死于小腦血管母細胞瘤復發(fā)，而在散發(fā)組中只有2例死于小腦血管母細胞瘤復發(fā)。

表4 VHL組患者的全身腫瘤分布情況[ n（%）]

3 討論

散發(fā)性小腦血管母細胞瘤患者在接受腫瘤全切術后通常具有良好的預后。盡管VHL相關血管母細胞瘤有著類似于散發(fā)性血管母細胞瘤的良性組織學表現(xiàn)，卻有著快速生長及多灶性的特點。外科手術切除仍然是目前公認的小腦血管母細胞瘤的治療方式。然而在特定情況下，血管內(nèi)栓塞治療和立體定向放射治療是安全和有效的[5-6]。隨著醫(yī)學界對VHL病研究的深入，一些分析VHL相關中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細胞瘤的預后方面的研究已經(jīng)有所報道，然而，這些研究并沒有對VHL相關性和散發(fā)性小腦血管母細胞瘤進行直接的比較[7]。小腦血管母細胞瘤在VHL病的病死率中所占的比例需要進一步的證實。同時這一比例應與其他VHL相關腫瘤如腎細胞癌、嗜鉻細胞瘤和胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤進行比較。在評估手術對預后的影響時，需要考慮多次切除手術所引起的小腦損傷。

VHL基因位于染色體3p25-26區(qū)，其中的3個外顯子發(fā)生致病性的突變導致了VHL病的發(fā)生[8]。VHL基因具有腫瘤抑制功能，VHL基因的抑制是導致VHL病發(fā)生的重要機制。VHL基因編碼2種VHL蛋白：分子量為30 kDa的完整形式以及1個19 kDa的形式。這2個蛋白異構體都具有抑瘤作用，當VHL基因存在致病性突變時則無法合成正常的VHL蛋白（pVHLs）。

86%～100%的家族性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細胞瘤患者具有一定程度的VHL基因突變。最常見的突變類型是錯義突變（占27%～38%）和無義突變（占13%～27%）。大片段缺失為9%～20%；微小片段缺失為10%；基因重排的比例達到了25%[9]。VHL基因的胚系突變主要發(fā)生在外顯子1的尾部，外顯子2與外顯子3的頭部。然而VHL基因的突變位點具有多樣性，通常只有1到2個家庭被發(fā)現(xiàn)具有相同的突變。本研究的31例VHL相關小腦血管母細胞瘤患者來自中國的5個家族，檢測到25例（占80.6%）患者具有基因突變，有一個家族未發(fā)現(xiàn)VHL基因突變。此次發(fā)現(xiàn)的突變（559C→G）位于外顯子2，另外3種突變（716G→C，697C→T，746TGDel）則均位于外顯子3的頭部，這與過去的研究報道[9]相吻合。同時外顯子3的頭部的突變在本次研究中占了很大的比例。另外4個家族的VHL基因突變位點分別不同。此次研究的家族數(shù)量及患者數(shù)量相對較少，為更好地描述中國VHL病患者的基因突變位點分布仍需要擴充更多的樣本。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細胞瘤是VHL病患者最常見的臨床表現(xiàn)，約有72%的VHL病患者有中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細胞瘤，其中65%的中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細胞瘤位于小腦[4]。本研究中VHL相關血管母細胞瘤患者的中位發(fā)病年齡為32（27，37）歲。已有的一些研究同樣表明VHL病患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細胞瘤相比散發(fā)性患者具有早期形成的特點[10]。相較于正常VHL基因，突變的VHL基因為血管母細胞瘤的形成減少了阻礙。由于本研究中的VHL病患者大部分具有VHL基因的胚系突變，這也解釋了VHL病患者傾向多發(fā)腫瘤灶和具有高復發(fā)率的原因。血管母細胞瘤在小腦的多發(fā)特點也是區(qū)分VHL病與散發(fā)性小腦血管母細胞瘤的重要診斷依據(jù)之一。術后出血過去一直被認為是小腦血管母細胞瘤患者死亡的一大原因。術后出血通常在手術后早期發(fā)生，并且經(jīng)常是由于腫瘤切除不完全導致。本研究中的31例患者均成功進行了全切手術，其中部分患者接受了術前栓塞。所有患者在住院期間均未發(fā)生明顯的術后出血。嚴密監(jiān)測和控制血壓尤其是在腫瘤部分切除術后24 h內(nèi)是非常必要的，以避免血壓突然升高引起的術后出血。

本研究重在比較VHL相關小腦血管母細胞瘤患者與散發(fā)性患者術后預后情況。VHL相關小腦血管母細胞瘤患者的長期預后明顯差于散發(fā)性小腦血管母細胞瘤患者。VHL組在OS率和RFS率上都顯著小于散發(fā)組。散發(fā)組中只有2例患者出現(xiàn)復發(fā)，而VHL組中有19例復發(fā)，這也表明了VHL相關小腦血管母細胞瘤患者需要更進一步的術后管理，更加嚴格的定期隨訪。

截至隨訪結(jié)束，VHL組的病死率也明顯高于散發(fā)組。VHL組總共有9例死亡，其中3例死于VHL相關的其他系統(tǒng)的腫瘤，6例死于復發(fā)的小腦血管母細胞瘤。由于VHL基因胚系突變導致的表型特征的多樣性，使得VHL相關小腦母細胞瘤患者在術后遭受血管母細胞瘤復發(fā)和其他器官腫瘤生成的多重威脅。因此，VHL相關小腦母細胞瘤患者的長期隨訪中很有必要對多器官進行檢查。頭顱影像檢查是首要的，因為小腦血管母細胞瘤的復發(fā)依舊是威脅VHL病患者生命的最大因素。

在VHL病中，小腦血管母細胞瘤的多發(fā)及復發(fā)特性使得治療管理變得困難。一項最近的研究表明約一半的VHL病患者在4年就可以新生成小腦血管母細胞瘤[11-12]。也有其他研究指出血管母細胞瘤的結(jié)構對其預后結(jié)果具有一定預測價值，小腦血管母細胞瘤的術前影像結(jié)果顯示為實性，則不論VHL相關還是散發(fā)性都對患者的預后有不利影響[13-14]。另有一項日本的研究顯示，小于20歲發(fā)病的VHL相關中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細胞瘤患者相比大年齡發(fā)病患者的預后結(jié)果更差[7]。這與本研究結(jié)果相吻合，發(fā)病年齡是一個影響VHL相關小腦血管母細胞瘤預后的重要因素。

盡管VHL相關小腦血管母細胞瘤的患者與散發(fā)性患者有著相似的臨床表現(xiàn)及影像學特點，但VHL病患者有著更年輕的發(fā)病年齡，更高的復發(fā)率和欠佳的預后。VHL基因測序結(jié)合家族史調(diào)查可以更好地早期診斷和治療VHL病。對于有VHL病家族史的年輕家族成員進行基因測序是非常必要的，同時對于VHL病患者的術后隨訪需要制訂更加嚴密的計劃并結(jié)合多器官的定期檢查。

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