涼膈散在重癥急性胰腺炎并發急性呼吸窘迫綜合征中的應用

陸 敏，葉宏偉，陳 波，馮玉峰，鄭 峰

(蘇州大學附屬常熟醫院/江蘇省常熟市第一人民醫院，江蘇 常熟 215500)

據報道，世界各地急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)的發病率越來越高, 其中重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)可占到AP病例的5%～10%[1]。盡管醫護質量、影像學檢查和治療技術在不斷改進，AP的病死率仍然居高不下，SAP的病死率可高達36%～50%[2]。SAP合并急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome， ARDS)患者的治療更是臨床上面臨的一大難題，本研究旨在探討中藥驗方涼膈散在SAP并發ARDS行機械通氣治療患者中的應用效果?，F報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 收集2013年6月—2016年12月常熟市第一人民醫院重癥監護室符合入選及排除標準的SAP合并ARDS行機械通氣治療的患者共30例，均符合文獻[3-4]中SAP、ARDS相關診斷標準；其中膽源性12例，高血脂性7例，酒精性6例，原因不明5例；年齡>18歲。排除伴有胃腸穿孔、腸梗阻、化膿性膽囊炎等及其他原因需急診外科手術患者；妊娠或哺乳期婦女；因各種原因無法使用中藥者；存在機械通氣禁忌者；惡性腫瘤患者；治療期間自動轉院、出院、放棄治療及不愿接受治療者。按隨機數字表法分為研究組和對照組各15例，2組一般資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2治療方法 對照組患者常規予重癥監護，采取胃腸減壓和禁食，補液抗休克，抑制胰液及胃液分泌，抗感染，機械通氣等治療，同時給予維持酸堿及水電解質平衡、營養支持等對癥治療。研究組在對照組給予的西醫綜合治療基礎上加用涼膈散保留灌腸，藥用:連翹15 g、梔子10 g、竹葉10 g、黃芩10 g、大黃9 g、玄明粉9 g、薄荷(后下)10 g、甘草6 g，上述藥物1劑/d，加水煎煮成400 mL，每次200 mL保留灌腸，每日2次，療程7 d。

1.3觀察指標 2組患者分別于治療前及治療后第3天、第7天檢測以下指標:①腹內壓(IAP)，采用經尿道膀胱壓力(UBP)測定法檢測。IAP≥12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)為腹腔內高壓(IAH)，IAP>20 mmHg并伴有新發生的器官功能不全或衰竭診斷為腹腔間室綜合征(ACS)[5]。②呼吸力學指標: 使用德國Drager呼吸機，記錄氣道峰壓(Peak)、平臺壓(Plat)、壓力差值(ΔP=Peak-Plat)、呼氣末正壓(PEEP)、吸氧濃度[Fi(O2)]；血氣分析監測氧分壓[p(O2)]，計算氧合指數[(p(O2)/Fi(O2)]；檢測白細胞計數(WBC)、 C反應蛋白(CRP)水平。于2組患者轉出ICU時分別記錄機械通氣時間及ICU住院時間。

2 結 果

2.12組治療前后白細胞計數、C反應蛋白水平、腹內壓比較 2組患者均無死亡，均出現不同程度的IAH，3例患者出現ACS。2組治療7 d后白細胞計數、C反應蛋白水平、腹內壓均明顯下降(P均<0.05)，且研究組各指標改善情況均好于對照組(P均<0.05)。見表1。

2.22組治療前后呼吸力學及氧合指標比較 2組治療7 d后呼吸力學及氧合指標均有改善(P均<0.05)，且研究組優于對照組(P均<0.05)。見表2。

表1 2組治療前后白細胞計數、C反應蛋白水平、腹內壓比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較,P<0.05。

表2 2組治療前后呼吸力學及氧合指標比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05；1 cmH2O=0.098 kPa。

2.32組機械通氣、ICU內住院時間比較 研究組患者的機械通氣及ICU住院時間明顯短于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組機械通氣、ICU內住院時間比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

SAP病因與發病機制目前主要是認為由于酗酒、暴飲暴食和/或合并膽管疾患、感染等因素導致胰管壓力升高，胰液排泄障礙，胰液與消化酶滲入間質引起的化學性炎癥。膽石癥是目前國內急性胰腺炎的主要致病因素[1]，隨著飲食結構及生活方式的改變，高血脂癥胰腺炎(HLP)所占的比例逐漸升高，本次研究中HLP的比例占到23.33%，遠高于既往文獻報道的1%～4%[6]，是僅次于膽源性胰腺炎之后的第二大病因。

從西醫角度來看，SAP發生后人體很快出現瀑布樣炎癥反應，各種炎癥因子除了造成胰腺自身的損傷,更可以造成胰外器官的損傷，SAP并發的全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)可引起急性肺損傷。在急性肺損傷尤其是ARDS的發病中，炎癥遞質起著關鍵作用[7]，可以引起肺泡毛細血管微血栓形成，造成通氣/血流比例失調，引起氧合障礙，同時可導致肺泡上皮細胞和內皮細胞的損傷，引起彌散功能障礙。由于肺既是人體重要的呼吸器官，又是循環最密集的器官，如果ARDS得不到糾正，大量炎性遞質隨著血液循環快速分布到各個臟器，很快會引起機體多個臟器功能的衰竭，甚至快速導致患者死亡。既往研究表明SAP時IAH和ACS的發生率分別為40%和10%[2]，本次研究中所有患者均出現IAH，有3例出現ACS。腹脹和膈肌抬高會導致肺有效通氣容積的減少[8]，氣道峰壓和平臺壓的壓力差值主要用來克服氣道阻力，在吸氣峰流速一定的前提下壓力差值與氣道阻力成正比，本次研究中2組患者的壓力差值均未見明顯變化，說明IAH對氣道阻力無顯著影響，IAH對氣道壓的影響可能是通過改變呼吸系統順應性來實現，進而引起平臺壓的升高。眾所周知，胃腸道是人體內最大的細菌庫，IAH時炎癥遞質可通過損傷的胃腸黏膜屏障進入血液循環，從而加劇肺組織的炎癥反應，引起急性肺損傷甚至ARDS。所以急性肺損傷甚至ARDS是SAP最嚴重的并發癥之一，SAP并發急性肺損傷的患者可高達40%～70%[9]，約50%的SAP并發急性肺損傷患者在發病1周內死亡，為臨床治療提出很大的挑戰。

對于SAP合并ARDS的患者，機械通氣治療是相當有效和必要的手段，但常需要較高的通氣支持參數，且極易引起呼吸機相關性肺損傷甚至加重病情，同時所需的治療時間長，治療費用大。根據天津市第一中心醫院王今達教授治療ARDS的經驗，ARDS的致病因素以“熱、毒、瘀”為主，基本病機為熱毒壅肺，宣降失司，氣滯血阻，瘀毒互結[10]；治療上除清解肺熱以外，當同時瀉下通腑，使邪熱隨大便而解，即“通地道以暢天氣”。本研究在原有西醫綜合治療基礎上加用中藥輔助治療，選用涼膈散作為基本方，該方以連翹、梔子清熱瀉火解毒，連翹、黃芩、竹葉透散上焦胸肺郁熱，大黃、芒硝瀉熱通便，以蕩滌中焦之燥熱內結，薄荷清頭目、利咽喉，甘草既能緩和芒硝、大黃峻瀉之力，又能生津潤燥，調和諸藥?，F代藥理學證明大黃可以松弛Oddis 括約肌，降低膽管壓力，減少自由基釋放和損害；還能夠提高腸黏膜內的pH值，改善胃腸黏膜血流灌注，降低胃腸黏膜通透性，減少腸道細菌移位，防止膿毒血癥發生[11-12]。研究組加用涼膈散灌腸后，腹內壓明顯下降、呼吸力學及氧合指標得到了明顯改善，機械通氣時間明顯縮短。所以對于SAP合并ARDS行機械通氣治療的患者，在西醫常規治療的基礎上加用涼膈散可以起到以下作用：①促進淤積的胰液膽汁排泄，改善膽腸循環，減輕胰管壓力，改善胰腺血液循環，減少胰腺自身的炎癥損傷；②減少腸道細菌移位，緩解全身炎癥反應；③顯著降低患者的腹內壓水平，改善呼吸系統順應性；④改善肺泡毛細血管微循環，改善通氣/血流比例，增加氧合。

綜上所述，涼膈散可以從多個環節上遏制SAP合并ARDS 的發病過程，改善患者的呼吸情況，減少患者機械通氣的時間及住院治療時間，減少醫療開支，臨床療效確切,有進一步推廣的價值。

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