雙黃連氧氣驅(qū)動霧化吸入聯(lián)合NCPAP治療小兒重癥支原體肺炎合并呼吸衰竭的療效及對血清Leptin、IL-17、IL-33的影響

李雅莉，張 波

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬三二〇一醫(yī)院，陜西 漢中 723000)

重癥支原體肺炎是兒科常見的呼吸道急危重癥，該病起病急、進(jìn)展快、病情兇險，容易進(jìn)展為低氧血癥或呼吸衰竭，顯著增加患兒的病死率[1-2]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，炎性因子如瘦素(Leptin)、白細(xì)胞介素-17(IL-17)、IL-33與支原體肺炎的病情嚴(yán)重程度和預(yù)后轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)[3-5]。目前，對于重癥支原體肺炎合并呼吸衰竭患兒主要采用西醫(yī)治療，通常在抗感染、營養(yǎng)支持和糾正酸堿失衡的基礎(chǔ)上給予機(jī)械通氣治療，如近些年采用的經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(NCPAP)逐漸受到了臨床醫(yī)師的青睞。該方式能夠避免氣管插管或氣管切開造成的組織損傷，還能夠顯著改善肺氧合，促進(jìn)肺泡擴(kuò)張，改善通氣功能[6]，但仍不能完全控制患兒病情發(fā)展，部分患兒可能最終轉(zhuǎn)入氣管插管機(jī)械通氣治療，延長了住院時間，增加了醫(yī)療費(fèi)用。為尋求更好的治療方法，2015年1月—2016年12月筆者觀察了雙黃連氧氣驅(qū)動霧化吸入聯(lián)合 NCPAP治療小兒重癥支原體肺炎合并呼吸衰竭的療效及對血清瘦素(Leptin)、白細(xì)胞介素-17(IL-17)、IL-33的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取上述時期我院收治的90例小兒重癥支原體肺炎合并呼吸衰竭患兒為研究對象，年齡3～14歲，診斷符合2006年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，其中Ⅰ型呼吸衰竭為動脈血氧分壓[p(O2)]<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，不伴有動脈血二氧化碳分壓[p(CO2)]>60 mmHg；Ⅱ型呼吸衰竭為p(O2)<60 mmHg，且伴有p(CO2)>60 mmHg。排除嚴(yán)重的心、肝、腎功能障礙者，氣胸、肺結(jié)核、住院后72 h死亡者，循環(huán)及其他系統(tǒng)原發(fā)性疾病所致呼吸衰竭者，不適合應(yīng)用早期NCPAP治療者。本研究經(jīng)專家倫理委員會審定并同意，患兒家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書。將患兒隨機(jī)分為觀察組和對照組各45例，2組年齡、性別、肺炎類型、呼吸衰竭類型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2治療方法 2組均給予常規(guī)抗感染、吸痰、解痙平喘和營養(yǎng)支持等綜合治療,對照組在上述治療基礎(chǔ)上給予NCPAP，參數(shù)設(shè)置：氧流量4～5 L/min，F(xiàn)i(O2)0.4～0.6，呼氣末壓(PEEP)2～6 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予雙黃連氧氣驅(qū)動霧化吸入治療，即將雙黃連凍干粉(哈藥集團(tuán)中藥二廠生產(chǎn))0.2 g用生理鹽水5 mL稀釋后加入寧音牌 QYW型氧驅(qū)動霧化裝置中對患兒進(jìn)行霧化吸入，15～20 min/次，3次/d，治療7 d。

表1 2組一般資料比較

1.3觀察指標(biāo) ①2組治療前及治療7 d后臨床肺部感染評分(CPIS)，該評分包括體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氧合情況、氣管分泌物、X射線胸片、氣管吸取物培養(yǎng)6個方面，每項(xiàng)內(nèi)容均為2分，總分為12分，評分越高則表示感染病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差[8-9]。②2組治療前后動脈血?dú)庵笜?biāo)，包括血氧飽和度[Sa(O2)]、pH值、p(CO2)、p(O2)。③2組治療前后炎性細(xì)胞因子水平，包括血清Leptin、IL-17、IL-33，采用酶聯(lián)免疫法(ELISA)檢測(試劑盒選用美國Genzyme公司生產(chǎn))。④記錄2組臨床預(yù)后情況，包括重癥肺炎相關(guān)并發(fā)癥(感染性休克、MODS、死亡)、輔助通氣相關(guān)并發(fā)癥(腹脹、排痰障礙、臉部受壓性充血、轉(zhuǎn)氣管插管)、住院時間和住院費(fèi)用。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后CPIS評分比較 治療后2組體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氧合情況、氣管分泌物、X射線胸片、氣管吸取物培養(yǎng)積分和總評分均顯著降低(P均<0.05)，觀察組上述積分均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.22組治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較 治療后2組Sa(O2)、p(O2)及pH明顯高于治療前(P均<0.05)，p(CO2)明顯低于治療前(P均<0.05)，且觀察組血?dú)庵笜?biāo)改善情況顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表3。

表2 2組治療前后CPIS評分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表3 2組治療前后血?dú)庵笜?biāo)對比

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后血清Leptin、IL-17、IL-33水平比較 2組治療后血清Leptin、IL-17、IL-33水平均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組上述指標(biāo)水平均低于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后血清細(xì)胞因子水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

2.42組臨床預(yù)后情況比較 觀察組無創(chuàng)轉(zhuǎn)氣管插管率明顯低于對照組(P<0.05)，住院時間明顯短于對照組(P<0.05)，住院費(fèi)用明顯少于對照組(P<0.05)。見表5。

3 討 論

近些年隨著肺炎支原體感染率在兒童中的不斷增高，重癥支原體肺炎的發(fā)生率亦呈現(xiàn)增高趨勢，且在引起重癥肺炎的病因中，有一半以上患兒是由于支原體肺炎引起[1]。此類患兒病情較為嚴(yán)重，隨著病原菌和內(nèi)毒素的擴(kuò)散，可損傷肺氧合功能，引起呼吸衰竭。支原體肺炎患兒發(fā)病后機(jī)體內(nèi)病原菌能夠激活大量炎性細(xì)胞如單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等，此類炎性細(xì)胞能夠分泌大量促炎細(xì)胞因子，不僅造成肺泡損傷，加重肺間質(zhì)水腫，導(dǎo)致低氧血癥或呼吸衰竭，還能夠損傷氣道黏附上皮細(xì)胞，誘發(fā)支氣管痙攣，引起通氣功能障礙[10]。Leptin主要是由脂肪組織分泌的炎性因子，而支原體肺炎患兒淋巴細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞亦能夠分泌此類因子，從而誘發(fā)炎性反應(yīng)，加重肺功能損傷、低氧血癥，增加不良預(yù)后的發(fā)生風(fēng)險[3]。IL-17、IL-33則是Th17型淋巴細(xì)胞分泌的促炎細(xì)胞因子，兩者均能夠誘導(dǎo)IL-6、TNF-α合成，引起炎性反應(yīng)級聯(lián)式擴(kuò)大，對預(yù)后產(chǎn)生不良影響[4-5，11]。

表5 2組臨床預(yù)后情況比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

目前糾正低氧血癥是治療重癥肺炎合并呼吸衰竭的關(guān)鍵措施，如采用常規(guī)鼻導(dǎo)管給氧，但此方式僅對輕癥患兒有效，且無加溫加濕功能；氣管插管機(jī)械通氣治療可明顯改善通氣功能，但存在氣管或聲帶損傷、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、氣壓傷等不良反應(yīng)。鑒于此，本研究采用了NCPAP方案，該方法能夠促進(jìn)肺泡擴(kuò)張，增加功能殘氣量，擴(kuò)大彌散面積，減少炎癥引起的肺泡內(nèi)液體滲出，緩解小氣道黏膜充血水腫，從而縮短氣體彌散距離而改善彌散功能；能夠擴(kuò)張小氣道，降低呼吸阻力，緩解高碳酸血癥，還能夠減少呼吸肌做功和緩解呼吸肌疲勞[6，12]。中醫(yī)認(rèn)為重癥支原體肺炎屬于“肺喘”“咳嗽”的范疇，其發(fā)病病機(jī)為小兒機(jī)體正氣不足，衛(wèi)外不固，加之肺臟嬌嫩，遭受風(fēng)溫邪毒侵襲之后首先犯肺，引起肺絡(luò)損傷，肺氣不暢、宣肅失司、壅阻肺絡(luò)，熱與痰結(jié)而發(fā)本病，因此，痰熱閉肺證是此類患兒較為常見的中醫(yī)證型[13]。針對以上病機(jī)，治宜清熱解毒、平喘止咳和開肺化痰。本研究采用的雙黃連凍干粉主要成分包括黃芩、連翹、金銀花，具有顯著的廣譜抗菌以及抗病毒的雙重功效。黃芩含有的活性成分黃芩素、黃芩甙能夠抑制炎性反應(yīng)，減輕局部炎性水腫，增加機(jī)體免疫功能，解除氣管痙攣，還能夠誘導(dǎo)α-干擾素合成，起到抗菌抗病毒功效[14]；連翹中含有的連翹酚能夠降低毛細(xì)血管通透性，減輕支氣管黏膜炎性細(xì)胞浸潤[15]；金銀花含有的活性成分綠原酸、皂甙能夠解熱降溫。通過氧氣驅(qū)動霧化吸入給藥，利用高壓純氧將相關(guān)藥物噴成小氣霧粒(霧粒直徑可達(dá)2～5 nm)，使藥物能夠直接散布到支氣管及各亞支、肺泡和肺間質(zhì)，其肺內(nèi)組織藥物濃度顯著高于靜脈給藥途徑[16-17]，因此起效迅速；此外通過氧氣驅(qū)動霧化吸入途徑進(jìn)入肺組織的藥物小氣霧粒還能夠通過肺內(nèi)毛細(xì)血管進(jìn)入肺血運(yùn)循環(huán)，也能夠發(fā)揮一定的全身治療作用[17]，且氧氣驅(qū)動霧化吸入本身還能夠濕化痰液，提高氣管上皮細(xì)胞纖毛功能，促進(jìn)排痰，改善肺通氣功能。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組CPIS評分均顯著低于對照組，動脈血?dú)庵笜?biāo)和血清Leptin、IL-17、IL-33水平改善情況均顯著優(yōu)于對照組，且無創(chuàng)轉(zhuǎn)氣管插管率明顯低于對照組，住院時間明顯短于對照組，住院費(fèi)用明顯少于對照組。這提示雙黃連氧氣驅(qū)動霧化吸入聯(lián)合NCPAP治療小兒重癥支原體肺炎合并呼吸衰竭能夠顯著緩解病情，改善肺氧合功能，降低氣管插管率，縮短住院時間，其作用機(jī)制可能與降低血清Leptin、IL-17、IL-33水平有關(guān)。

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