大腸埃希菌耐多藥與產超廣譜β-內酰胺酶關系的研究

羅 瑜，黃永茂，林 雁，鄒永勝，鐘 利，肖 科，陳 楓，陳 莊，向成玉

大腸埃希菌(E．coli)是眾多動物和人腸道中數量最多的正常菌群，可條件性引起腸外感染，是臨床有較高檢出率的革蘭陰性桿菌之一。隨著臨床越來越多的抗菌藥物的使用，使細菌的對抗菌藥物的耐藥現象更加嚴重，導致抗菌藥物的療效越來越差[1]。本研究以西南醫科大學附屬醫院臨床分離的155株大腸埃希菌為研究對象，對其耐藥性進行分析，為臨床大腸埃希菌的感染防治提供依據。

1 材料與方法

1.1 實驗菌株 西南醫科大學附屬醫院2014年7月-11月的從臨床患者標本中分離的155株大腸埃希菌(E.Coli)菌株(剔除相同病例中分離自不同部位菌株),由法國的VITEK系統(BioMerieux)再次鑒定所有菌株并確認到種。質控菌株為大腸埃希菌標準菌株(ATCC25922，由國家臨床檢驗中心提供)。

1.2 主要試劑 抗菌藥物紙片、M-H(水解酪蛋白)瓊脂培養基、TSB(胰蛋白胨大豆肉湯)液體培養基、LB(溶菌肉湯)瓊脂培養基由杭州天和微生物試劑公司及上海生物工程公司提供。

1.3 藥物敏感試驗 采用美國臨床實驗室標準化協會(Clinical and Laboratory Standards Institute,CLSI)推薦的紙片擴散法(K-B法)，依據CLSI所薦標準(2014年版)判斷藥物敏感試驗結果，耐藥為R、中介為I、敏感為S，頭孢哌酮-舒巴坦的判斷標準參照頭孢哌酮對腸桿菌科細菌的藥敏折點。以氨曲南(ATM)、頭孢他啶(CAZ)、頭孢噻肟(CTX)進行ESBLs初步篩選試驗并進行表型確認試驗[2]。大腸埃希菌標準菌株ATCC 25922為質控菌株。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0進行數據統計處理，統計方法采用x2檢驗。

2 結 果

2.1 大腸埃希菌的臨床分布本實驗收集的155株臨床分離的大腸埃希菌標本來源多樣，其中分泌物48例、尿液41例、痰液26例、血液26例、腹水8例、其他6例(含咽拭子、胸水等)；年齡分布范圍廣，各年齡組成分別為<18歲31例，18-44歲25例，45-64歲50例，65歲以上49例。科室分布以普外科(39例)、兒科(20例)、泌尿外科(13例)、腎內科(12例)、婦產科(12例)、內分泌科(12例)、中醫科(11例)檢出居多。

2.2 大腸埃希菌對常用抗菌藥物的藥敏情況 本次研究對本地大腸埃希菌進行14種抗菌藥物藥物敏感性試驗，僅對IMP全敏，對其他藥物均存在不同程度耐藥(見表1)。155株實驗菌株中，多耐占57.42%(89)、雙耐22.58%(35)、單耐12.90%(20)、全敏7.10%(11)(見表2)。

表1 155株大腸埃希菌藥敏實驗結果

表2 大腸埃希菌耐藥模式分布表

2.3 產ESBLs酶菌株檢測及耐藥模式 本實驗菌株產ESBLs率為62.58%，產ESBLs酶菌株廣泛分布于各種標本，包括痰、血液、分泌物、尿液、腹水等(見表3)。在不同耐藥模式之間，多耐菌株產ESBLs率(78.61%)高于單耐菌株(25%)，差異有統計學意義(見表4)。

97株確認產ESBLs菌株中有70株為多耐模式，其中40株對實驗涵蓋的4類抗菌藥物耐藥，13株耐β-內酰胺類+氨基糖苷類+葉酸代謝抑制劑,14株耐β-內酰胺類+喹諾酮類+葉酸代謝抑制劑，3株耐β-內酰胺類+氨基糖苷類+喹諾酮類；22株為雙耐模式，主要耐β-內酰胺類及葉酸代謝抑制劑，其次為β-內酰胺類及喹諾酮類或氨基糖苷類耐藥；15株為單耐模式。

表3 不同標本的產酶情況

表4 不同耐藥模式的產ESBLs情況

2.4 醫院獲得性感染耐藥情況 醫院獲得性大腸埃希菌感染中產ESBLs率為67.86%(19/28)，多耐比例達75.00%，但與社區獲得性感染之間差異不具有統計學意義。見表5。

2.5 產ESBLs與非ESBLs菌耐藥率比較 97株產ESBLs菌株對AMP、AMC、CAZ、CTX、FEP、ATM、LEV、CIP、GEN、SXT耐藥率高于非產ESBLs菌株，差異具有統計學意義。見表6。

3 討 論

大腸埃希菌是較多見的條件致病菌，隨著醫學技術的飛速發展以及各種新型抗菌藥物的不斷研發，越來越多廣譜抗菌藥物運用甚至不合理運用到臨床實踐中，加劇了大腸埃希菌對多種抗菌藥物嚴重耐藥，尤以耐β-內酰胺類抗生素情況最為嚴峻[3-4]。

CHINET于2014年報道提示大腸埃希菌的耐藥現狀仍不斷惡化，對其臨床控制構成嚴重威脅。其中對以下抗菌藥物耐藥率分別為FEP28.1%，CTX62%，CAZ28.8%，CFS5.4%，AMK4%，FOX13.6%，CIP58.9%，GEN46.6%，IMP0.9%，SXT59.1%[5]?？梢娢覈竽c埃希菌對IMP敏感性較好，對CFS、AMK、FOX、FEP、CAZ耐藥率較低，對CTX、CIP、GEN耐藥率較高。但不同地區耐藥情況存在一定的差異[6-7]，本研究發現本地區大腸埃希菌耐藥情況與CHINET網相近，僅存在部分差異。本地大腸埃希菌對IMP、CFS、AMK、FEP、FOX仍保持著較高的敏感性，而對其他抗菌藥物均表現出很大程度的耐藥，而且多重耐藥現象嚴重?？梢姡退幝矢呖咕幬锴∏≡谂R床上有較高使用頻率，大腸埃希菌在本地區耐藥現象突出且不斷變化，所有考慮細菌感染包括大腸埃希菌感染患者，經驗性選擇抗菌藥物同時需嚴格根據細菌培養和藥敏試驗調整抗菌藥物。而對于CTX、GEN、CIP、AMP、AMC、SXT等耐藥率高的抗菌藥物，在考慮大腸埃希菌感染而沒有藥物敏感試驗證明其敏感性的情況下不宜經驗性選用。

表5 醫院獲得性和社區獲得性感染比較

表6 產ESBLs組與非ESBLs組大腸埃希菌耐藥率比較

產ESBLs作為革蘭陰性細菌對β-內酰胺類抗菌藥物的重要耐藥機制，一些產ESBLs菌株除耐β-內酰胺類外，還可對喹諾酮類、氨基糖苷類、磺胺、四環素以及氯霉素呈交叉耐藥[8]。大腸埃希菌產ESBLs率呈逐年上升趨勢[9]，本地155株大腸埃希菌產ESBLs率為62.58%，略高于2014CHINET報道的55.8%，產酶菌耐藥情況明顯比非產酶菌更為嚴重，多耐菌株產ESBLs率(78.61%)高于單耐菌株(25%)。醫院獲得性大腸埃希菌感染中存在67.86%產ESBLs菌株，而其對大部分抗菌藥物耐藥率均高于非產ESBLs菌株，且存在多耐菌株。它們可以由質粒介導，傳遞耐藥基因，導致醫院耐藥菌廣泛傳播甚至爆發[10-13]。這使得臨床工作中合理使用抗菌藥物、防控院內感染的警鐘長鳴。本地區產酶及耐藥情況與國內其他地區存在一定差異，可能為在抗菌藥物的選擇壓力下細菌構成發生顯著改變，或是與地區差異及檢測操作方法有關。故臨床工作中應加強監測產酶及耐藥細菌，了解其耐藥性的動態變化，控制耐藥菌株的播散與爆發流行。

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