CTE對消化道出血病因診斷的價值

趙旖旎，劉文冬，劉 斌，吳興旺，張 麗，劉咸英

消化道出血臨床常見，是臨床嚴重威脅人們生命健康的疾病之一，特別是懷疑小腸出血患者，對出血的定位及病因診斷一直是臨床工作的難點。目前消化道出血的檢查方法很多，主要有多層螺旋CT、數字減影血管造影、消化道內鏡、膠囊內鏡、核素顯像等，各有優缺點[1]，其中多層螺旋CT可以快速準確地發現并定位消化道出血，國外有文獻報道多層螺旋CT可以發現0.3 ml/min的出血灶[2]。CT小腸造影(computed tomography enteroclysis，CTE)是近年來發展起來的用于診斷消化道疾病的新技術，可同時觀察腸壁、腸腔內外病變及血管情況[3]。所以該研究探討CTE對消化道出血病因的診斷價值,使臨床醫師能夠快速準確地評估消化道出血情況，制定合適的治療方案。

1 材料與方法

1.1病例資料收集 2015年1月～2016年12月于安徽醫科大學第一附屬醫院就診，經臨床擬診為消化道出血的患者，共111例，男73例，女38例，年齡14～84(50.3±18.8)歲。臨床主要表現為腹痛、黑便、血便或大便潛血陽性，多伴有不同程度的貧血癥狀。所有患者臨床資料完整，檢查前簽署知情同意書。

1.2檢查方法

1.2.1檢查前準備 CTE檢查前2 d流質或半流質飲食，至前1 d行腸道準備，檢查前一晚8點后禁止飲食。掃描前1 h開始口服，間隔 15～20 min分3次服完1 000～1 500 ml 自制2.5%等滲甘露醇溶液，檢測前5～10 min注射山莨菪堿 20 mg。增強掃描使用高壓注射器經肘靜脈注入含碘300 mg/ml的非離子型對比劑碘海醇100 ml，注射流率3.0 ml/s。

1.2.2掃描技術 所有患者采用 GE 寶石能譜CT掃描,掃描范圍包括膈頂至恥骨聯合上緣,于注射對比劑后分別延遲30、60、120 s行動脈期、靜脈期及延遲期掃描，三期掃描后將所得原始數據經0.625 mm重建后傳至工作站GEAW 4.5,先對二維圖像進行觀察和分析，再運用多平面重建、三維容積再現、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)等技術行后處理。

1.3圖像分析及統計學處理CTE圖像診斷由2名具有10年以上工作經驗的放射科醫師進行獨立分析,且不知道所有患者內鏡及其他檢查結果，診斷有分歧通過討論解決，并得出一致結論。分析內容包括：有無病變、病變部位、腸壁及腸腔內外情況。

診斷消化道出血直接征象是腸腔內對比劑的逐漸聚集及腸壁異常強化，以及有無腫塊、炎性病變、血管病變等其他病變[4]。并對這些患者隨訪，包括進一步行消化道內窺鏡、膠囊內鏡、血管造影、消化道造影、手術治療、診斷性治療等，結合臨床表現及上述輔助檢查，得出最終臨床診斷。將CTE檢查結果與臨床最終診斷對比。對111例病例行真陽性率、假陰性率、陽性預測值及陰性預測值的計算。

2 結果

2.1CTE診斷消化道出血病因與臨床結果比較本研究中，CTE檢查陽性結果65例，陰性結果46例，與最終臨床診斷相比，假陰性結果29例，假陽性結果0例，CTE對消化道出血病因診斷敏感性69.1%；假陰性率30.9%，見表1。陽性預測值100.0%，陰性預測值37.0%。

2.2CTE與臨床診斷相符① 腫瘤性病變23例，主要表現為腸壁不規則增厚或軟組織腫塊伴明顯強化，伴或不伴腸腔狹窄及周圍淋巴結腫大。其中間質瘤18例(圖1示近段回腸局部腸壁軟組織腫塊影向腔內外生長，腸腔狹窄，腫塊不均勻強化，血供來自系膜上動脈分支)，1例伴繼發性腸套疊；橫結腸惡性腫瘤2例；回腸淋巴瘤1例；空腸腺癌1例；卵巢漿液性腺癌累及腸壁1例。② 腸道炎性病變29例，主要表現為腸壁均勻增厚，局部腸系膜血管增多，黏膜明顯強化。其中Crohn病17例(圖2示回腸及橫結腸多段管壁增厚，增強掃描腸壁強化明顯，局部腸腔狹窄，部分回腸周圍直小動脈增多、增粗，可見“梳狀征”及“假憩室征”)；潰瘍性結腸炎6例；腸結核2例；殘胃-空腸吻合口炎1例；回腸炎性病變2例；孤立性直腸潰瘍綜合征1例。③ 腸道血管性病變6例，主要表現為局部血管叢增多、增粗、紊亂、粗細不均。遠端回腸血管畸形3例(圖3示遠段回腸局限性迂曲血管團，與腸系膜血管遠端相連)；遠端回腸毛細血管擴張癥3例。④ 其他陽性發現:憩室3例，十二指腸降部近水平部巨大憩室1例，空腸憩室1例，降結腸憩室伴感染1例；先天性巨結腸病1例。

圖1 近段回腸間質瘤CTE表現

表1 CTE診斷消化道出血病因與臨床結果比較(n)

2.3CTE誤診1例回盲部Crohn病誤診為腸結核；1例回腸炎性假瘤誤診為間質瘤；1例回腸血管脂肪瘤誤診為黏膜下毛細血管畸形伴活動性出血。

圖2 回結腸Crohn病CTE表現

圖3 遠段回腸血管畸形CTE表現

2.4CTE陰性結果① 17例經膠囊內鏡、胃鏡、腸鏡或消化道造影均未發現明確病灶，并且在隨訪時間內均未再次出血，可認為真陰性；② 29例為假陰性，后經其他檢查診斷為: 血管病變5例，其中血管畸形4例,毛細血管擴張癥1例；腸道炎性病變13例，其中Crohn病1例，腸結核1例，結腸炎1例，放射性胃腸炎1例，潰瘍及黏膜糜爛9例；息肉5例；回腸Meckel憩室1例；十二指腸鉤蟲病1例；內痔1例；直腸管狀腺瘤1例；賁門腺癌1例；胃底間質瘤1例。其中，部分發現引起消化道出血性疾病之外的其他病變。

3 討論

本研究中，消化道出血病因主要為炎性病變、腫瘤性病變、血管性病變，見圖4，與文獻[5]報道基本相符。CTE檢查采用陰性對比劑利于腸壁黏膜顯示，多種后處理技術多角度觀察病灶，綜合判斷病變位置及與周圍組織的關系。

3.1CTE對消化道出血性疾病病因的診斷價值本研究顯示CTE檢查對腫瘤性病變、炎性病變及血管性病變檢出率較高，本文漏診的29例中，主要為細小血管病變、輕微炎性病變、潰瘍及黏膜糜爛、微小扁平息肉及腫瘤、鉤蟲病，與張靖 等[6]報道基本相符，CTE對黏膜淺表性病變顯示不佳。這些漏診病例后經消化道內鏡進一步檢出，特別是膠囊內鏡，與Heo et al[7]報道的膠囊內鏡可提高不明原因消化道出血陰性CTE結果的診斷率相符，對黏膜早期微小病變有較高敏感性。

圖4 消化道出血病因分布

3.1.1腸道炎性病變 腸道炎性病變主要包括Crohn病、潰瘍性結腸炎及腸結核，以Crohn病多見，與本研究一致。本研究中腸道炎性病變靈敏度69.8%，炎性腸病準確性較高89.5%(23/25)，對炎性腸病定位及定性診斷均較高，與劉克昌 等[8]報道的一致。但存在誤診為其他炎性病變的可能，其中1例回盲部Crohn病誤診，主要由于Crohn病與腸結核CTE表現有很多地方重疊。但仍有一些有意義的鑒別點[9]，本研究中腸結核診斷率66.7%(2/3)。

3.1.2腫瘤性病變 本研究中腫瘤性病變診斷率較高，CTE可以準確進行定位及定性診斷，與王海燕 等[10]報道的一致。本研究中有23/28術前就確診，對術前評估意義較大。但1例回腸炎性假瘤誤診，主要是腸道炎性假瘤發病率較低，對其認識不足。消化道內鏡往往只能發現黏膜隆起等病變，對間質瘤、轉移瘤等外生性生長的腫瘤常常不能作出準確診斷。

3.1.3血管性病變 血管性病變包括血管畸形、毛細血管擴張癥、血管瘤等，以小腸血管畸形最為多見，本文中小腸血管畸形59%(7/12)。CTE 結合后處理技術能顯示常規檢查方法不能顯示的少量及隱匿出血。特別是近年臨床使用的能譜CT，有報道[11]能譜CT能檢測流速為0.025 ml/min的出血，在消化道黏膜下小血管畸形導致的出血中尤為重要。但本研究中血管性病變診斷率58.3%，主要由于血管性病變一般較小、部位隱匿，CTE敏感性有待進一步提升。其中1例回腸血管脂肪瘤誤診，主要由于脂肪成分較少且為活動性出血。

3.1.4其他病因 本研究中引起消化道出血的其他原因主要有憩室及息肉。憩室檢出率較高，可能與本組中憩室較大且病例較少有關，其中1例回腸Meckel憩室漏診，主要由于憩室開口較小。本研究中息肉均未檢出，主要由于息肉較小，CT對<5 mm息肉敏感度不高。其他少見病因有十二指腸鉤蟲病、內痔及先天性巨結腸，由于病例較少，對其評估意義不大。

3.2本研究的限度本研究中食管、胃及直腸病變較少，可能由于目前以上部位出血時仍首選內鏡檢查，病例入組有偏倚；且CTE檢查采用薄層掃描，具有一定放射性損傷。

綜上所述，CTE檢查對消化道出血病變是一種有效的檢查技術[4]，對腫瘤性病變、炎性病變及血管性病變的檢出率較高，具有較高的臨床應用價值。陰性時可選擇消化道內鏡進一步檢查。

參考文獻

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