無牙頜種植即刻負(fù)重技術(shù)的臨床應(yīng)用

蘇 媛，陳璇君，容明燈，呂影濤，盧海賓，李少冰，張雪洋

隨著近年來種植體表面設(shè)計(jì)和種植外科及修復(fù)技術(shù)的發(fā)展，無牙頜種植即刻負(fù)重技術(shù)獲得了良好的臨床修復(fù)效果，為無牙頜患者提供了一種兼具功能和美觀的修復(fù)方式。該研究通過對(duì)2014年6月～2016年4月間完成的病例進(jìn)行臨床隨訪和分析，評(píng)估無牙頜患者采用種植即刻負(fù)重技術(shù)進(jìn)行修復(fù)的臨床效果。

1 材料與方法

1.1病例資料選擇在2014年6月～2016年4月于南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院牙周種植科采用種植即刻負(fù)重技術(shù)完成上頜和(或)下頜無牙頜修復(fù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 半口或全口無牙頜患者，或是拔除毫無保留價(jià)值的患牙后成為半口或全口無牙頜的患者；② 采用規(guī)范的種植外科技術(shù)，所有種植體的初期穩(wěn)定性均達(dá)到植入扭矩大于35 N·cm，并在植入后1周內(nèi)完成種植體支持的，螺絲固位式一體化臨時(shí)修復(fù)體；③ 種植體植入術(shù)后當(dāng)天和隨訪期內(nèi)均拍攝曲面斷層全景片。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 患者在術(shù)后1周內(nèi)未完成即刻負(fù)重；② 隨訪資料不全的患者。按照上述標(biāo)準(zhǔn)，共納入24例患者，共植入種植體163枚，其中上頜植入21枚，下頜植入142枚，完成修復(fù)體27個(gè)，其中上頜3個(gè)，下頜24個(gè)，所有患者的平均觀察時(shí)間為18個(gè)月(觀察時(shí)間范圍為6～22個(gè)月)。

1.2方法術(shù)前根據(jù)患者的臨床檢查，結(jié)合X線曲面斷層全景片和錐形束CT影像學(xué)結(jié)果，完成手術(shù)設(shè)計(jì)和修復(fù)方案的制定。術(shù)中在阿替卡因局部麻醉下，完成種植手術(shù)。其中部分患者為同期拔除無法保留的患牙后行即刻種植。下頜種植病例均植入4～6枚種植體，上頜病例均植入6～8枚種植體，種植體的初期穩(wěn)定性均超過35 N·cm。種植體植入后安裝復(fù)合基臺(tái)，基臺(tái)均加力至30 N·cm。

外科植入術(shù)當(dāng)天，制取基臺(tái)水平印模，灌注模型，通過面弓和頜架轉(zhuǎn)移頜位關(guān)系，送工廠制作金屬臨時(shí)支架，試排牙和制作金膠聯(lián)體的臨時(shí)修復(fù)體。術(shù)后1周內(nèi)，患者復(fù)診，戴入螺絲固位式臨時(shí)義齒。臨時(shí)義齒為跨牙弓設(shè)計(jì)，無懸臂，正中咬合時(shí)，雙側(cè)后牙均勻接觸，側(cè)方及前伸咬合時(shí)，后牙無干擾。術(shù)后3～6個(gè)月，待種植體骨結(jié)合完成后，重新制取印模，完成永久修復(fù)體。永久修復(fù)體的種類包括金屬支架支持式烤塑修復(fù)體，金屬支架支持式烤瓷修復(fù)體以及種植體支持式覆蓋義齒。

術(shù)后即刻拍攝曲面斷層全景片，自研究起點(diǎn)至終點(diǎn)的復(fù)查期間，定期拍攝曲面斷層全景片。

1.3觀察指標(biāo)本研究的觀察指標(biāo)：① 種植體的存留標(biāo)準(zhǔn)為：種植體在患者口內(nèi)，無松動(dòng)，垂直方向骨吸收不超過種植體植入時(shí)在骨內(nèi)部分長(zhǎng)度的1/3；可為上部修復(fù)體提供良好的支持和固位作用；② 修復(fù)體的存留標(biāo)準(zhǔn)為：修復(fù)體在患者口內(nèi)發(fā)揮正常的功能作用，無折斷或脫落，患者無主觀不適；③ 種植體周圍的骨吸收狀況：種植體負(fù)重6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)，在X線片上選擇種植體近中或遠(yuǎn)中牙槽骨喪失多者為測(cè)量點(diǎn)，測(cè)量種植體基臺(tái)到種植體骨組織界面上緣的距離作為測(cè)量種植體周牙槽骨喪失的高度。通過參照種植體的實(shí)際長(zhǎng)度計(jì)算X線片的放大率。每張X線片由同一醫(yī)師測(cè)量3次，取平均值。種植體周牙槽骨的吸收(mm)=X線片測(cè)量種植體周牙槽骨喪失高度(mm)/(X線片測(cè)量種植體長(zhǎng)度(mm)/種植體實(shí)際長(zhǎng)度(mm)；比較負(fù)重6個(gè)月和12個(gè)月后，上頜和下頜種植體周牙槽骨的吸收程度；④ 機(jī)械并發(fā)癥：根據(jù)病歷記錄情況對(duì)隨訪期內(nèi)所發(fā)生的機(jī)械并發(fā)癥及修理情況進(jìn)行歸納整理；⑤ 患者主觀滿意度：采用問卷調(diào)查的方式，對(duì)完成種植體即刻負(fù)重修復(fù)的患者分別從咀嚼功能的恢復(fù)、發(fā)音、美觀、義齒的穩(wěn)定性、舒適度以及義齒日常清潔維護(hù)的便利性等方面進(jìn)行主觀評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1種植體存留率本研究共納入24例患者，其中6例患者為常規(guī)無牙頜種植，18例患者在拔除余留牙后同期即刻植入種植體，共植入種植體163枚。隨訪過程中，3枚種植體失敗，均發(fā)生在上頜。所有失敗種植體均被取出，在未補(bǔ)種的情況下，仍完成了臨時(shí)和永久修復(fù)。隨訪期內(nèi)，上頜種植體存留率為85.7%(18/21)，下頜種植體存留率為100%(142/142)。種植體的總存留率為98.2%(160/163)。典型病例見圖1。

2.2修復(fù)體存留率隨訪期內(nèi)所有病例均完成了臨時(shí)和永久修復(fù)，修復(fù)體存留率100%。

2.3種植體周邊緣骨吸收狀況24例患者中，共160枚種植體完成了測(cè)量，結(jié)果如表1所示。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析表明，6個(gè)月和12個(gè)月兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)的平均邊緣骨吸收量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=16.08,P>0.05)。

表1 種植體負(fù)重6個(gè)月和12個(gè)月后邊緣骨吸收情況

2.4機(jī)械并發(fā)癥的發(fā)生情況本研究中共計(jì)7個(gè)修復(fù)體發(fā)生機(jī)械并發(fā)癥，占所有修復(fù)體總數(shù)的25.9%(7/27)。所發(fā)生的機(jī)械并發(fā)癥包括：固位螺絲松動(dòng)25.9%(7/27)，其中上頜5例，下頜2例；修復(fù)體折裂7.4% (2/27)，上下頜各1例；人工牙脫落14.8%(4/27)，上頜3例，下頜1例。

2.5患者主觀滿意度評(píng)估隨訪期內(nèi)，24例患者均參與了主觀滿意度調(diào)查，其中66.7%(16/24)的患者對(duì)義齒咀嚼功能的恢復(fù)表示非常滿意，25%(6/24)的患者表示滿意。在義齒發(fā)音功能的恢復(fù)調(diào)查中，83.3%(20/24)的患者表示非常滿意，其余患者均表示滿意。義齒固位穩(wěn)定性的調(diào)查顯示，91.7%(22/24)的患者表示非常滿意，其余均表示滿意。在義齒美觀效果的評(píng)價(jià)中，58.3%(14/24)的患者評(píng)價(jià)非常滿意，33.3%(8/24)的患者表示滿意。其中，涉及上前牙的修復(fù)病例，滿意度相對(duì)偏低，影響美觀的主要問題包括義齒的排列過凸，人工牙形態(tài)過大，牙齦瓷的顏色與天然牙齦顏色不協(xié)調(diào)等。義齒舒適度調(diào)查顯示，75%(18/24)的患者表示非常滿意。關(guān)于義齒的清潔維護(hù)，79.2%(19/24)的患者認(rèn)為非常滿意。所有調(diào)查項(xiàng)目均未出現(xiàn)患者不滿意的結(jié)果。

圖1 下頜無牙頜種植即刻負(fù)重手術(shù)過程及修復(fù)結(jié)果

3 討論

上世紀(jì)80年代，種植學(xué)界提出，根據(jù)不同的解剖部位，種植體需要在黏膜下愈合3～6個(gè)月，才能獲得良好的骨結(jié)合。近年來，隨著口腔材料和外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，帶有螺紋設(shè)計(jì)的粗糙表面種植體植入后，在滿足良好初期穩(wěn)定性的前提下，可進(jìn)行即刻修復(fù)或即刻負(fù)重，其種植體周圍牙槽骨的高度和軟組織變化與常規(guī)負(fù)重類似，這為解決無牙頜患者的缺牙問題提供了臨床可選擇的治療方案。國內(nèi)外的文獻(xiàn)[1-5]也報(bào)道，這樣的修復(fù)方案可獲得良好的臨床效果和較高的患者滿意度。

本研究中的種植體獲得了較高的存留率，這與國內(nèi)外同類研究[6-7]結(jié)果相一致。即刻負(fù)重的前提是植入時(shí)種植體具有良好的初期穩(wěn)定性，可以抵抗負(fù)重時(shí)種植體的微動(dòng)度。過大的微動(dòng)會(huì)造成種植體周骨吸收，但低頻微動(dòng)可刺激骨組織的愈合。在本實(shí)驗(yàn)中，由于臨床程序嚴(yán)格遵循外科操作規(guī)范，保證了種植體的初期穩(wěn)定性，大大提高了種植體的存留率。另一方面，跨弧式牙弓夾板的修復(fù)設(shè)計(jì)，將多個(gè)種植體連成一體，有效地限制了種植體的微動(dòng)[8]，也保證了種植體的高存留率。本研究中失敗的3枚種植體均發(fā)生在上頜，主要原因是這3枚種植體支持的臨時(shí)修復(fù)體在隨訪期內(nèi)發(fā)生斷裂，患者未能及時(shí)復(fù)診，造成了折斷處的種植體受到較大的側(cè)向力，導(dǎo)致失敗拔除。上頜種植體失敗率高于下頜常見于文獻(xiàn)報(bào)道，但有研究者進(jìn)行Meta分析后認(rèn)為，上下頜種植體失敗率的差別并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9]。造成上頜種植體失敗率高的原因多是由于上頜解剖條件的限制，骨質(zhì)骨量比下頜差以及操作空間限制等。

盡管在本研究中存在種植體失敗的病例，但修復(fù)體的總體存留率是100%，這得益于種植體數(shù)目的設(shè)計(jì)。下頜種植均采用4～6枚，上頜采用6～8枚種植體的設(shè)計(jì)，可獲得更好的應(yīng)力分布；另一方面，即使個(gè)別種植體失敗拔除，仍有足夠數(shù)量的種植體可完成最終修復(fù)。因此，對(duì)于失敗取出的種植體并未進(jìn)行補(bǔ)種，不僅減輕患者的治療痛苦，還大大提高了患者的滿意度。

研究[10]顯示，種植體受力后，應(yīng)力主要集中在種植體邊緣，造成不同程度的邊緣骨吸收，是導(dǎo)致種植體失敗的原因之一。本研究中，所有種植體在6個(gè)月和12個(gè)月的觀察期內(nèi)，均出現(xiàn)了邊緣骨吸收，但兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)的骨吸收差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明種植體在受到無牙頜患者較大咬合力的作用下，并沒有出現(xiàn)過度的骨吸收，這可能與應(yīng)力得到均勻分配有關(guān)。跨牙弓的修復(fù)方式避免了單個(gè)種植體受力過大，使邊緣骨吸收在一段時(shí)間后趨于穩(wěn)定，保證了種植體的長(zhǎng)期成功率和存留率。

無牙頜種植修復(fù)出現(xiàn)的機(jī)械并發(fā)癥都與咬合力有關(guān)[11]。本研究顯示，發(fā)生固位螺絲松動(dòng)的病例，均可看到在螺絲松動(dòng)相對(duì)應(yīng)的修復(fù)體處，上下頜牙列的側(cè)向力較大。修復(fù)體的折裂發(fā)生在咬合力過大，尤其是有副功能運(yùn)動(dòng)的患者。因此，有研究者提出，采用夜間使用頜墊的方法，可以有效降低修復(fù)體機(jī)械并發(fā)癥的發(fā)生率。人工牙脫落多見于前牙區(qū)。前牙的引導(dǎo)斜面過大，易于造成修復(fù)體局部受力較大而發(fā)生脫落折斷。

本研究結(jié)果提示，采用種植即刻負(fù)重技術(shù)修復(fù)無牙頜患者，在嚴(yán)格把握適應(yīng)證的前提下，可獲得良好的臨床效果和較高的患者滿意度。但這樣的治療方案能否保證種植體的長(zhǎng)期存留率和修復(fù)體的長(zhǎng)期成功率，還需要大樣本、長(zhǎng)時(shí)間的臨床觀察。

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