不同微創術式治療復雜性輸尿管上段結石的效果對比分析

張剛 于芹超

目前，復雜性輸尿管上段結石主要采取手術方式治療，但傳統開放手術因創傷大、出血多、恢復慢，嚴重影響了患者的康復速度與質量。近年來隨著泌尿外科微創技術的完善，微創手術在該病的療效與安全性方面也被廣泛的認可。目前，臨床治療復雜性輸尿管上段結石的微創手術技術包括微創經皮腎鏡取石術（MPCNL）、后腹腔鏡輸尿管切開取石術（RLU）、體外沖擊波碎石（ESWL）等，然而不同手術方案的臨床收效卻有所差異性[1]。為了進一步完善復雜性輸尿管上段結石患者的治療方案，本研究回顧性分析了我院不同微創術式在復雜性輸尿管上段結石患者中的應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2016年1月—2017年12月期間我院127例復雜性輸尿管上段結石患者的臨床資料，根據治療方式將其分為MPCNL組45例、RLU組40例、ESWL組42例。MPCNL組：性別男27例，女18例；年齡27～52（34.5±5.8）歲；結石橫徑0.8～1.8（1.3±0.2）cm。ESWL組：性別男25例，女17例；年齡27～54（34.2±4.4）歲；結石橫徑0.7～1.8（1.3±0.3）cm。RLU組：性別男21例，女19例；年齡27～55（34.5±4.3）歲；結石橫徑0.8～1.6（1.2±0.3）cm。在上述一般情況對比中，三組無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標準

（1）納入標準：符合《實用泌尿外科學》[2]中的診斷標準。（2）排除標準：尿路感染；嚴重脾腫大、肝腫大、脊柱側彎、結石遠端梗阻；同側馬蹄腎、異位腎、腎旋轉、腎腫瘤或其他上尿路畸形。

1.3 方法

1.3.1 ESWL組 通常無需麻醉，必要時可給予鎮痛處理。協助患者取仰臥體位，傾斜患側，固定好患者后在X光透視下定位，治療時密切觀察碎石情況與部位變動，隨時調整操作范圍。ESWL設備工作電壓為8～14 kV，每次沖擊次數＜2 500次，治療時間為20～60 min，每間隔1周治療1次，持續治療2～3次。

1.3.2 MPCNL組 協助患者取截石體位，持續硬脊膜外阻滯麻醉，患側輸尿管經輸尿管鏡下逆行插入F6輸尿管導管，留置導尿，之后改為俯臥位。超聲定位并穿刺患側腎中盞，腎通道擴張后留置薄壁鞘。在直視狀態下插入輸尿管鏡，探尋到結石并將彈道碎石探桿置入，擊碎并沖出結石，順行置入雙J管，在皮腎通道內留置硅膠管。

1.3.3 RLU組 協助患者取健側臥位，全麻，在腋后線肋緣下橫切皮膚，切口約2 cm，鈍性分離各層，氣囊置入后建立后腹腔間隙。選擇腋前線肋緣、腋中線髂嵴上2 cm作為穿刺點，分別置入Trocar與操作器械。游離輸尿管、腎盂，在影像學提示下明確結石部位，固定結石輸尿管，以免結石滑入腎盂，在結石與其近段切開輸尿管，最后取出結石。留置雙J管，采用4-0可吸收線縫合輸尿管切口，留置導尿管與腹膜后引流管。

1.4 觀察指標

（1）通過影像學對比三組治療4周時的結石排凈率（殘留結石＜4 mm）。（2）評價三組術中出血量。（3）采用視覺模擬評分（VAS）評價三組術后1 d時的疼痛度。

1.5 統計學處理

數據采用SPSS 15.0分析，（代表計量資料，t檢驗；（n，%）代表計數資料，χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 三組術中出血量與術后VAS評分對比

三組術后VAS評分對比差異無統計學意義（P＞0.05）；RLU組與ESWL組術中出血量低于MPCNL組（P＜0.05）。見表1。

2.2 三組治療4周時的結石排凈率對比

MPCNL組45例、RLU組40例、ESWL組42例。MPCNL組治療4周時結石排凈44例（97.78%），ESWL組30例（71.43%），RLU組38例（95.00%），MPCNL組與RLU組治療4周時的結石排凈率高于ESWL組（P＜0.05）。

3 討論

復雜性輸尿管上段結石具有結石大、嵌頓時間長、易被輸尿管息肉包裹等特點，ESWL主要通過體外沖擊波碎石，所以成功率較低。MPCNL是一種改良的經皮腎鏡手術技術，其以纖細的輸尿管鏡取代了粗大腎鏡，縮小通道至14～18 F，顯著提高了結石的清除率[3]。然而，MPCNL操作需要建立皮腎通道，術中出血量較大，且對于距離腎盂較遠的結石，易出現穿刺與入鏡困難等情況[4]。有研究發現，RLU對于無法處理的復雜性輸尿管上段結石具有顯著的應用效果[5-6]。RLU具有出血少、切口小等優勢，但其要求手術醫師熟練腹腔鏡操作技術，所以早期學習曲線較長，其中術中雙J管放置、結石探查、輸尿管切口縫合均是該操作的關鍵與難點[7-8]。為了進一步完善復雜性輸尿管上段結石患者的治療方案，本研究回顧性分析了我院不同微創術式在復雜性輸尿管上段結石患者中的應用效果，三組術后VAS評分對比差異無統計學意義（P＞0.05）；RLU組與ESWL組術中出血量低于MPCNL組（P＜0.05）。MPCNL組與RLU組治療4周時的結石排凈率高于ESWL組（P＜0.05）。可見，MPCNL結石排凈率高，但風險也高，而從機體損傷角度考慮，RLU出血風險較小，適用于腎積水不明顯、結石位置偏低、結石遠端輸尿管扭曲與狹窄的患者。

總之，MPCNL對于復雜性輸尿管上段結石的清除率較高，但出血量大，RLU則具有出血少、結石清除率高等特點，適于臨床應用。

表1 三組術中出血量與術后VAS評分對比

表1 三組術中出血量與術后VAS評分對比

注：與ESWL組對比，△P＜0.05；與RLU組對比，※P＜0.05

組別 例數 術中出血量（ml） VAS評分（分）MPCNL組 45 80.5±4.5△※ 2.3±1.2 ESWL組 42 42.5±3.5 2.5±1.3 RLU 組 40 40.5±2.8 2.6±1.4

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