基層醫院耳鼻喉科門診眩暈患者病因分析

張學東 王秀華

眩暈是因機體對空間定位障礙而產生的一種運動性或位置性錯覺，是臨床常見的癥狀之一。由于眩暈診斷復雜，常涉及多科室的臨床知識，往往容易出現診斷性的偏差。基層醫院耳鼻喉科就診的眩暈患者往往已經經過內科、骨科、急診科等相關科室篩查。本研究對就診于耳鼻喉科的眩暈患者的臨床資料進行分析，為基層醫院臨床醫生建立正確的診斷思路提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2012-2014年門診就診的186例符合眩暈診斷的患者的臨床資料。男69例，女117例，年齡23～82歲，平均年齡（55.19±15.02）歲。根據聯合國世界衛生組織（2000年）對年齡劃分的最新標準，45歲以下為青年組，46～59歲為中年組，60歲以上的為老年組，其中青年組42例，中年組79例，老年組65例。病程1 h～6個月，平均病程（13.88±8.46）d。其中初診于急診科87例，耳鼻喉科41例，神經內科33例，骨科25例。

1.2 方法

根據預先設計好的調查資料[1]，記錄患者的年齡、性別、生活習慣、用藥史、外傷史、毒物接觸史、家族史、遺傳疾病、就診時間、誘發因素、癥狀、眩暈持續時間等，對患者進行純音測聽、聲導抗測聽、前庭功能檢查，神經系統檢查，所有患者行頭部CT、腦血管超聲、頸動脈超聲、Dixhallpike試驗，對平車就診伴隨惡心嘔吐癥狀明顯的患者急診就診或收入院，待病情平穩后進行相關檢查。

1.3 診斷流程

根據2006年美國家庭醫師學會對不同病因眩暈癥的診斷及鑒別診斷標準編譯[2]，患者主訴頭暈辨別是否真的有眩暈發作，詢問是否服用過可致眩暈的藥物？繼續鑒別是頭重腳輕、暈厥還是平衡失調，詢問患者病史，尤其是眩暈發作的時間和持續過程、誘發因素、伴發癥狀，有無腦血管疾病高危因素。對患者進行體格檢查，尤其是頭頸部、心血管系統、神經系統、并進行誘發性的診斷性實驗，對體格檢查的結果判斷與哪些疾病相符，對于神經系統檢查陽性、有腦血管高危因素或其他檢查提示中樞性眩暈者行MRI檢查。

1.4 診斷標準

（1）良性陣發性位置性眩暈：（benign positional paroxysmal vertigo，BPPV）診斷標準[3]：某種特定體位誘發的眩暈發作，體位糾正后眩暈減輕或者消失，發作時間通常＜30 s，不超過1 min；Dixhallpike試驗或者翻轉試驗陽性；排除其他。（2）美尼爾病診斷標準[4]：典型眩暈、耳鳴和耳聾三聯征發作史，純音測聽早期上升型曲線，中期峰型曲線，晚期下坡型曲線；甘油鹽水試驗陽性，排除其他疾病。（3）前庭神經元炎診斷標準：病前感冒病史；突發眩暈，無耳鳴及聽力減退；發作時間長，通常持續數天，前庭功能減退和半規管功能低下。（4）精神因素誘發眩暈診斷標準：眩暈發作描述有情緒化因素，眩暈發作時間很長，持續數周甚至數月，缺少器質性前庭病變的癥狀，神經耳科學、物理學檢查及實驗室檢查均正常；患者過度換氣后，可誘發出眩暈或不舒服的癥狀。（5）后循環缺血性眩暈診斷標準：眩暈為最突出的臨床表現，可伴有惡心、嘔吐等植物神經表現，體征：除眼震外，無其他神經系統定位征；有腦血管病危險因素；頭部MRI可見椎基底動脈供血區病灶，血管檢查顯示椎基底動脈及其分支病變。

2 結果

通過綜合分析，186例眩暈患者發病平均年齡為（55.19±15.02）歲，以中年組發病率最高，各年齡組發病原因分類見附表，不同年齡組病因構成不同，青年組中以頸椎病及不明原因眩暈發病較多，隨著年齡的增長BPPV發病逐漸增加，老年患者發病則以后循環缺血導致眩暈最為多見。見表1。

3 討論

眩暈是因內耳迷路半規管壺腹嵴神經末梢、前庭神經、前庭神經核及其中樞神經傳入徑路或大腦皮層投射區遭受病變的過強刺激，且超出了機體當時的代償功能，導致人體自身的空間定向和平衡功能障礙所引起的一種運動性幻覺。眩暈是臨床多發病、常見病，病情程度輕重不一，對患者肢體功能、生活能力及情感意志產生不同程度的影響。

眩暈的發病與患者的年領及病程的長短有很大關系。本研究顯示，患者以46～59歲發病最多，與王偉[1]研究的結果相一致。其中青年組患者中以頸椎原因導致發病最高，考慮與青年人長期生活方式不規律、伏案工作、睡姿不正確導致腦供血不足有關。中年患者中以BPPV發病率高，大多數患者經過徒手檢查Dix-Hallpike和Roll試驗可得到快速診斷[3]，當患者主訴頭暈與體位改變有關，伴有短暫發作，應高度警惕BPPV的可能性。老年眩暈患者中最常見的病因是后循環缺血，后循環缺血的特點為老年患者，有卒中的危險因素，眩暈持續數小時至數天，可有神經系統陽性體征，頭部CT或MRI、TCD檢查異常。研究中我們發現很多老年眩暈病患者常合并多種基礎疾病，尤其是合并糖尿病、高血壓者，更易因腦血管疾病而導致眩暈，這類患者眩暈發作時惡心、嘔吐較輕，神經系統癥狀常表現為無力、發音障礙、幻視或聽力改變、感覺異常、意識狀態的改變等，因此對有腦血管危險因素的老年眩暈患者應該進行血管病因的篩查。

偏頭痛性眩暈的發作機制有兩種假說[5-6]：一是血管痙攣導致的局部缺血，二是感覺傳導在人腦皮層反應異常。短暫的眩暈可以通過前庭或及其相關反射測量值的改變得到解釋。本組病例中中年組偏頭痛性眩暈占13.9%，但診治中我們發現，在病史采集中其他科室醫生缺少詳細的病史的了解，導致大量誤診或過度治療。因此對眩暈患者應當加強對病史的采集工作。另外老年眩暈患者中BPPV占20%，但患者往往首診于神經內科，這些患者在神經內科就診后，接受詳細的體格檢查及輔助檢查，排除器質性病變后受患者要求收入院治療，治療期間請我科會診后考慮BPPV，行手法復位后治愈，這樣的醫療行為不但為患者增加不必要的經濟負擔，也浪費不必要的醫療資源。因此加強基層醫院醫生對BPPV疾病的認識至關重要[7]。

眩暈是基層醫院的常見病，臨床診治工作中涉及的學科較多，其中以耳科和神經科關系最為密切。但基層醫院眩暈患者就診流程相對混亂，很多以外周原因引起眩暈發作部分被收入院進行輸液治療，因此在基層醫院要加大醫療宣傳，醫生應當對眩暈的病因及臨床特點有足夠的認識，提高社區患者對周圍性眩暈疾病的認知度，避免不必要的過度醫療現象發生[8]。尤其是對于不同年齡段的患者應根據不同情況做相關細致的體格檢查及輔助檢查，同時常規開展簡便有效的測試，及時對眩暈的病因做出分析，特別是對一些發病率較低的疾病，能夠做到及時準確的診斷。

表1 3組眩暈患者的病因分類［n（%）］

[1] 王偉，王林娥，劉博，等.耳鼻喉科門診1812例眩暈患者的臨床特點分析［J］.臨床和實驗醫學雜志，2014，13（6）：471-473.

[2] Magliulo G， Gagliardi S， Ciniglio AM，et al. Vestibular neurolaby-rinthitis: a follow-up study with cervical and ocular vestibularevoked myogenic potentials and the video head impulse test[J].The Annals of otology, rhinology, and laryngology，2014，123（3）：162-173.

[3] Strupp M，Brandt T. Peripheral vestibular disorders[J]. Current Opinion in Neurology，2013，26（1）：81-89.

[4] 閔密克，韓朝.良性陣發性位置性眩暈綜述［J］.中華耳科學雜志，2015，13（2）：359-361.

[5] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫學會耳鼻咽喉科學分會.良性陣發性位置性眩暈的診斷和治療指南（2017）[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2017，52（3）：173.

[6] 吳子明，張素珍.前庭功能檢查與選擇［J］.中華耳科學雜志，2013，11（3）： 397-400.

[7] 黃一軍，周蓮.周圍性眩暈的診治進展[J]. 現代醫藥衛生，2014，10（17）：2606-2609.

[8] Ji-Soo, Kim,David S, et al.Clinical practice. Benign paroxysmal positional vertigo[J].The New England journal of medicine，2014，370（12）：1138-1147.