帶狀皰疹病毒抗體陽性的2例頸靜脈孔綜合征分析

施 苗， 周宏偉， 王 軍， 張 宇， 鄧 暉

頸靜脈孔綜合征(jugular foramen syndrome，JFS)又稱為韋爾綜合征(Vernet’s syndrome)，包括Ⅸ(舌咽神經)、Ⅹ(迷走神經)、Ⅺ(副神經)這三對腦神經的病變，多由惡性腫瘤、動脈瘤和顱底骨折引起[1]。目前，僅有少數國外文獻報道頸靜脈孔綜合征與病毒感染有關，例如：水痘-帶狀皰疹病毒[1～4]。本文詳細報道2例帶狀皰疹病毒抗體陽性的頸靜脈孔綜合征患者的診治經過，總結其臨床及影像學資料特點，旨在進一步提高對該病病因的認識。

1 臨床資料

例1：男性，29歲，以“聲音嘶啞伴吞咽困難1 w”入院。1 w前患者無明顯誘因出現聲音嘶啞，癥狀時好時壞，放松、心情好、夜晚時聲音嘶啞有所緩解，早上起來聲音嘶啞明顯，飲水后會有輕度緩解，同時伴有吞咽困難，但進食困難大于飲水困難，同時伴有左側肩部、左側面部疼痛不適。在外院行頭MRI、頸部CT、胸腺CT、甲狀腺彩超未見明顯異常；喉鏡：左側聲帶固定，右側聲帶運動良好，未見明顯新生物，給予“營養神經、改善循環”未見明顯好轉。2 w前因工作壓力大，有陣發性頭痛，左側半球為著，持續時間不定，可自行緩解，1 w前患者因持重物后出現左肩部持續性疼痛，持續1 d，自行緩解，遺留左肩部不適。患者近期無感冒、腹瀉，無惡心、嘔吐，飲食、睡眠尚可，二便如常，近期體重未見明顯增減。既往：健康。入院體檢：意識清楚，構音障礙，聲音嘶啞，言語欠流利，左側咽反射稍減弱，左側胸鎖乳突肌缺如，左側斜方肌力量弱(見圖1)，左側聳肩、轉頸力量較對側弱，余神經系統未見陽性體征。

例2：男性，43歲，以“吞咽困難、聲音嘶啞20余天”入院。20余天前患者因煙嗆后出現咽部不適，此后1 d出現聲音嘶啞、吞咽困難，伴左側下頜、面部、頸部疼痛，無晨輕暮重，癥狀無波動性，在當地醫院給予“抗炎”治療(具體用藥不詳)1 w，癥狀未見明顯好轉。喉鏡檢查：左側咽喉肌麻痹，鼻咽鏡：左側聲帶旁中位固定，左側喉返神經麻痹，胸腺CT未見異常，繼續給予抗炎治療1 w，上述癥狀仍未改善，頭MRI未見明顯異常，給予“地塞米松15 mg×3 d”治療后，吞咽困難的癥狀明顯緩解，但進食仍費力，聲音嘶啞。病程中患者有咳嗽、咳痰，無感冒、發熱、腹瀉，近期體重未見明顯增減。既往：健康。入院體檢：意識清楚，構音障礙，聲音嘶啞，言語欠流利，左側咽反射減弱，左側軟腭上抬欠佳，左側胸鎖乳突肌、斜方肌萎縮(如圖1)，左側聳肩、轉頸力量較對側弱，余神經系統未見陽性體征。

2例患者具有相似的臨床特點：(1)均為中青年男性，急性起病，發病前均有導致免疫功能降低的情況；其中例1病程約1 w，發病前曾更換工作，自述壓力大有“上火”情況。例2病程約1 m，病程中有咳嗽、咳痰；(2)既往均無帶狀皰疹病毒感染史；(3)均以咽喉部不適為首發癥狀，迅速出現聲音嘶啞、吞咽困難、飲水嗆咳，轉頸、聳肩力量較對側弱；(4)均有左側軟腭上抬力弱，左側咽反射減弱，左側胸鎖乳突肌及斜方肌萎縮；(5)喉鏡檢查均為左側聲帶旁中位固定，左側喉返神經麻痹；(6)均行肺CT、顱底CT及腫瘤標志物檢查，未見異常；(7)頸部淺表器官彩色多普勒超聲檢查：左側胸鎖乳突肌、斜方肌較右側薄。(8)帶狀皰疹病毒IgG(血清)均為陽性(見表1)。例1伴有左側肩部、左側面部疼痛不適，患者頸部軟組織MRI平掃及增強顯示左側聲帶及左側杓會厭皺襞較對側增厚；顱底多排CT平掃+三維重建示左側頸靜脈孔較對側狹窄，左側咽隱窩軟組織影較對側略增厚(見圖2)；鼻咽鏡未見新生物。例2伴有左側面部、頸部疼痛，患者頸部軟組織MRI平掃加增強顯示左側頸靜脈孔神經部區可疑異常信號及異常強化(見圖3)；顱底多排CT平掃+三維重建未見異常；鼻咽鏡示左側聲帶麻痹。

2例患者入院后診斷為JFS，經相關實驗室檢查及影像學檢查，未見腫瘤相關性疾??；入院后均給予“抗病毒、小劑量激素”治療。例1患者癥狀好轉迅速，治療3 d后，患者聲音嘶啞及吞咽困難明顯改善，治療1 w后，患者聲音恢復如常，進食、吞咽正常，且左側胸鎖乳突肌稍恢復，可部分顯示。出院后繼續口服“阿昔洛韋、甲潑尼龍40 mg(每周減半)”，出院1 m后隨訪，患者左側胸鎖乳突肌基本恢復正常，左側斜方肌恢復稍差，左肩部、左上肢力量較入院前好轉。例2治療1 w后患者聲音嘶啞稍改善，口齒欠清晰，仍吞咽費力，飲水嗆咳，僅能進食米粥類食物，治療10 d后吞咽困難改善?？删徛M食，但左側胸鎖乳突肌、斜方肌恢復不明顯，治療15 d后患者可正常進食，仍聲音嘶啞。出院后1 m后隨訪，患者聲音嘶啞消失，進食水均正常，出院后2 m隨訪，患者左側胸鎖乳突肌、斜方肌力量較前改善。

2 討 論

JFS的病因尚不明確，大部分人認為JFS的病因[1]主要是腫瘤，如副神經節瘤、腦膜瘤、神經鞘瘤和顱內轉移瘤；其次為感染，如腦膜炎、外耳道炎、肉狀瘤病和吉蘭巴雷綜合征；還有外傷和血管病變。目前，國內外僅有少數病例報道水痘-帶狀皰疹病毒感染可能是JFS的病因之一，但具體機制尚不明確。本文報道的2例患者血清中帶狀皰疹病毒抗體均為陽性。文獻報道水痘-帶狀皰疹病毒感染可致頸靜脈孔

圖1 a為例1患者入院時右側正常的胸鎖乳突肌，肌腹飽滿，b顯示左側胸鎖乳突肌萎縮(如箭頭所示)；c為例2患者入院時右側胸鎖乳突肌照片，肌腹飽滿，轉頸有力，d顯示左側胸鎖乳突肌消失、萎縮(如箭頭所示)

圖2 a示例1顱底CT，顯示左側頸靜脈孔較右側狹窄(箭頭所示)，b示左側咽隱窩軟組織影較對側略增厚(箭頭所示)

圖3 a示例2患者頸部軟組織核磁，頸靜脈孔神經部區T2序列可見條片狀異常稍高信號，b為T1增強掃描呈輕度強化

例序12年齡(歲)性別主要臨床表現發病時間實驗室檢查(帶狀皰疹病毒VZV)影像學檢查DNA(血清+腦脊液)IgM(血清)IgG(血清)頸部軟組織MRI(平掃+增強)顱底多排CT(平掃+三維重建)頸部淺表器官彩超鼻咽鏡喉鏡29男聲音嘶啞、吞咽困難,伴有左側肩部、左側面部疼痛不適1w陰性陰性陽性左側聲帶及左側杓會厭皺襞較對側增厚;左側頸靜脈孔較對側狹窄,左側咽隱窩軟組織影較對側略增厚;左側胸鎖乳突肌、斜方肌較右側薄;雙側鼻咽部未見新生物;左側聲帶旁中位固定,左側喉返神經麻痹43男吞咽困難伴聲音嘶啞,左側下頜下、面部、頸部疼痛20余天陰性陰性陽性頸靜脈孔神經部區可疑異常信號及異常強化;未見異常;左側胸鎖乳突肌、斜方肌較右側薄;左側聲帶麻痹左側聲帶旁中位固定,左側喉返神經麻痹

綜合征，其可能的機制包括[1]：(1)解剖學因素：尾組腦神經與上頸部神經在解剖學上相連，組成副神經叢。(2)水痘-帶狀皰疹病毒具有嗜神經性，可籍此蔓延至腦神經和頸神經。(3)左側頸靜脈孔先天發育狹窄者，當局部神經水腫時，狹窄側頸靜脈孔更容易發生神經卡壓，出現臨床癥狀。(4)水痘-帶狀皰疹病毒可同時在神經中樞和多個互相聯系的神經中被激活，從而引起多組腦神經受損，文中報道的2例患者均有不同程度的左側頸肩部和面部疼痛，可能與此有關。

本文中例2患者頸部軟組織MRI增強見頸靜脈孔神經部區(舌咽、迷走、副神經出顱部位)可疑異常信號及異常強化，提示局部神經組織水腫。例1顱底CT顯示左側頸靜脈孔較對側狹窄，上述影像學改變，提示解剖學發育異?？赡苁潜静〉囊谆家蛩刂?。1910年Hunt[5]曾提出假說，認為水痘-帶狀皰疹病毒引起尾組顱神經癥狀是由于病毒引起的炎癥影響到相應的神經，文中2例患者帶狀皰疹病毒IgG(血清) 陽性，也更支持這一假說。

文中2例患者水痘-帶狀皰疹病毒DNA、IgM檢測結果為陰性，我們分析原因如下：(1)實驗誤差；(2)水痘-帶狀皰疹病毒檢測方法敏感性較低[6]；(3)錯過了最佳檢測時間(例1患者送檢抗體時癥狀已經明顯好轉，例2患者入院時已經發病近1 m)，文獻報道[7]水痘-帶狀皰疹病毒的最佳檢測時間為4 w內；(4)標本留存問題(腰椎穿刺術后腦脊液未立即送檢)。

2例患者應用抗病毒和小劑量激素治療，癥狀恢復均較快，住院期間及出院后隨訪均未查到腫瘤性疾病，由此我們認為2例患者可能是帶狀皰疹病毒感染所致的頸靜脈孔綜合征。例1患者恢復較例2快，分析可能原因為：(1)病程短：例1發病1 w即開始應用“抗病毒”加“激素”治療，例2發病近1 m才開始正規治療；(2)例1患者年齡較年青，機體免疫力較強且神經損害較輕。

本文報道2例血清帶狀皰疹病毒IgG陽性的頸靜脈孔綜合征病例，提示帶狀皰疹病毒感染可能是JFS的病因之一。部分JFS患者顱底CT檢查可見到病灶側頸靜脈孔狹窄，頸部MRI可發現頸靜脈孔神經部異常信號，急性期可伴有強化。

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