睜眼失用癥1例報告及文獻復習

姜 威， 荊孝忠， 黃 朔， 張亞倩， 于 澎， 董 銘

睜眼失用癥(apraxia of eyelid opening，AEO)系1989年由Johnston等首先提出，用以描述發生于某些中樞神經系統疾患所致雙側或非優勢側半球損害導致患者的提上瞼肌功能異常抑制[1]。由于臨床不常見，易和神經內科某些疾病如重癥肌無力及眼瞼痙攣等疾病混淆，從而引起臨床上的漏診和誤診。現就我院診斷的1例AEO患者，進行病例分析探討。

患者，男性，51歲，以“漸進性言語不清、運動遲緩5 y，睜眼困難3 m”于2016年12月就診于我院。患者于5y前逐漸出現語速緩慢，吐字不清，伴有性格改變，容易生悶氣，當時未予系統診治；后自覺肢體沉重感，逐漸出現運動遲緩，行走拖曳，雙上肢連帶動作少，以右側肢體為著，且行走時容易跌倒，特別是轉彎時較為明顯。臥位時翻身、起立困難。在多家醫院就診，診斷為“帕金森病”等，不規律服用鹽酸普拉克索、美多芭后患者癥狀未見改善，行走時跌倒次數增加。患者在3 m前出現雙側睜眼困難，用手指將眼瞼上推后可保持雙眼睜開，但眨眼后再次睜開困難，無法完成連續眨眼動作，無晨輕暮重現象，無復視。近3 m出現小便失禁，并伴有后傾跌倒癥狀。伴頭痛、頭暈、飲水嗆咳及肢體易疲勞。

既往：乙肝攜帶病史20 y，吸煙史20 y，平均20支/d，飲酒史20 y，平均250 g/d，已戒煙酒5 y。

查體：血壓142/86 mmHg，心率97次/min。神志清，精神略萎頓，構音障礙，咽反射存在，雙眼瞼開啟困難，雙側額紋代償性增多，睜眼困難，尤以用力閉目后再開啟時更明顯(見圖1)，未見眼瞼痙攣，雙眼瞼用手指上推后兩側瞼裂等大，雙眼上視輕度受限，下視及內收、外展均未見明顯受限，無復視及眼球震顫。雙側瞳孔等大同圓，直、間接對光反射靈敏，視力及視野正常，雙側額紋、鼻唇溝對稱等深，伸舌居中，四肢肌力5級，四肢肌張力略增高，無靜止性震顫。雙上肢腱反射對稱引出，雙下肢腱反射未引出，雙側指鼻、跟膝脛試驗穩準，雙側輪替試驗笨拙。深淺感覺查體未見明顯異常，雙側病理征陰性，Kernig征陰性。

實驗室檢查：血常規、生化、CRP、甲功、外科綜合均無異常。肝功、血清銅藍蛋白正常，腫瘤標志物陰性。新斯的明試驗及疲勞試驗陰性。心肺檢查及頸彩、腦彩超檢查均無異常發現。血乙酰膽堿受體抗體陰性。胸腺CT、肺CT掃描未見異常。

診治經過：2014年8月于首都醫科大學宣武醫院住院，行四肢肌電圖未見明顯異常(自述)，頭部MRI(宣武醫院 20148-19)：未見明顯異常。腦代謝顯像(宣武醫院 2014年8月25日)：雙側基底節葡萄糖代謝減低，以左側為著；左側額葉、頂葉、顳葉、枕葉皮質葡萄糖代謝較對側減低。診斷為“帕金森病”，給予“鹽酸普拉克索”0.125 mg，口服3/d，治療10 d后出院，劑量改為0.25 mg，口服3/d，癥狀未見好轉，行走時向前跌倒次數增加。2015年12月就診于當地縣醫院，給予“美多芭”0.125 mg，2/d口服，癥狀仍未見好轉。2016年3月24日就診于鄭州大學第一醫院，肝膽彩超(鄭州大學第一附院 2016-03-25)未見明顯異常，同日頭部MRI+SWI示腦SWI黑質信號減低，考慮礦物質沉積。次日頭部DTI：(1)右側皮質脊髓束額葉層面、胼胝體體部、雙側扣帶回部分中斷；(2)弓狀束較左側稀疏。診斷為：“言語不清查因：肌張力障礙？”，給予抗膽堿能、營養神經、改善循環等治療。2016年12月6日復查頭部MRI：(1)雙側額葉點狀腦白質脫髓鞘；(2)右側丘腦腔隙性梗死或擴大的血管間腔。診斷為“肌張力障礙—帕金森綜合征？”，給予營養神經、改善循環、肌松劑等治療。2016年12月16日就診于我院，診斷為“肌張力障礙—帕金森綜合征”，給予“巴氯芬”10 mg，3/d，入院5 d后要求出院。電話隨訪患者病情尚穩定，未繼續進展。

A 患者閉眼后無法自主睜眼

B 患者用手指將眼瞼上推

C 被動眼瞼上推后患者睜眼

討論：該患者表現為雙側睜眼困難，用手指將眼瞼上推后可保持雙眼睜開狀態，但眨眼后再睜開困難，無法完成連續眨眼動作。AEO特征在于盡管額肌肌肉收縮完整，且無眼球運動、眼交感神經功能障礙和眼部肌病，但無法自主開啟眼瞼[2]。結合上述病情論述，考慮該患者AEO診斷明確。目前國內外已報道少數AEO病例，病因包括額顳葉損傷、帕金森病、進行性核上性麻痹、腦卒中(非優勢側)急性期[2，3]等引起的AEO。AEO與眼瞼痙攣不同，AEO患者在用力閉眼后再睜眼時，盡管已出現明顯的皺額及抬眉等代償動作，卻仍難以睜開眼睛；而眼瞼痙攣患者在用力閉眼后再睜眼時，除不能睜眼外，突出表現為再睜眼時眼輪匝肌持續的不自主收縮[4]，本例患者眼輪匝肌無不自主收縮，考慮排除眼瞼痙攣。AEO是一種罕見的疾病，其致病機制和決定性病變的解剖部位尚未完全闡明。現總結幾種觀點：(1). Hirose等[5]提出自發性睜眼的直接運動指令應該由初級運動皮質(primary motor cortex M1)的皮質延髓束介導。一些與運動相關的皮質區域，包括輔助運動區域(supplementary motor area SMA)或運動前區皮質，可能會向M1發送命令以便開啟眼瞼。基底節可能主要通過丘腦調節SMA的睜眼系統。由于基底神經節的這種調節功能障礙可能產生AEO，因此AEO經常在帕金森病或其他具有帕金森病特征的疾病中觀察到，并且也可在一些基底節功能失調的患者中觀察到。(2). 許多研究者認為這是一種肌張力障礙而不是失用。Tokisato等[6]在案例報道中敘述兩例患者，通過按摩眼瞼或手動抬起眼瞼，使AEO得到改善，提示它可能是一種肌張力障礙。(3). Smith等[7]通過正電子發射體層顯像(PET)研究了4例AEO患者的腦葡萄糖代謝，發現內側額葉和基底神經節的葡萄糖代謝顯著降低。這提示AEO發病機制中可能存在異常的紋狀體相互作用，反過來說，任何與額葉綜合征有關的退行性病變都可能是AEO的另一個可能原因。

目前臨床對于AEO治療無特效辦法，Tokisato等[6]在3例帕金森病(Parkinson’s disease PD)合并AEO的患者中探索出阿立哌唑(aripiprazole)可能對AEO有效，而且對PD無重大不良反應。用于精神疾病的阿立哌唑的劑量通常為15 mg /d，而AEO的治療劑量為2 mg /d，最高劑量為9 mg /d。但阿立哌唑對AEO治療有效的機制現在還未闡明。Krack等[3]在AEO患者中對29例肉毒桿菌毒素注入眼輪匝肌治療前后的患者進行評分，83%患者的臨床體征有所改善。有幾例患者服用抗膽堿能藥物也有所改善。國外還有報道用左旋多巴成功治療AEO的案例[8，9]。還有報道認為額肌懸吊是一種損害程度相對較小的有效手術治療方法[10]。

近年AEO逐漸被臨床工作者所認識，希望隨著對AEO的機制及臨床治療方面的進一步研究，可以完善患者治療，改善預后。

[參考文獻]

[1]Johnston JC，Rosenbaum DM，Picone CM，et al. Apraxia of eyelid opening secondary to right hemisphere infarction[J]. Ann Neurol，1989，25(6)：622-624.

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[3]Krack P，Marion MH. “Apraxia of lid opening”，a focal eyelid dystonia：clinical study of 32 patients[J]. Mov Disord，1994，9(6)：610-615.

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[10]Karapantzou C，Dressler D，Rohrbach S，et al. Frontalis suspension surgery to treat patients with essential blepharospasm and apraxia of eyelid opening-technique and results[J]. Head Face Med，2014，10(1)：44.