頸部包塊導致缺血性卒中1例報告

陳麗敏， 胡 洋， 姜曉晗， 劉 影， 邢英琦

頸部包塊是頸部疾病的一個常見體征，由于頸部解剖結構復雜，發生于頸部的諸多疾病都可以在頸部形成包塊。其中頸部血管源性包塊是較常見的疾病，彩色多普勒超聲是診斷頸部血管源性包塊最常用的檢查手段，有利于術前診斷、術中監測和術后隨訪，為診斷及鑒別診斷提供重要的依據[1]。

1 臨床資料

患者，男，60歲。因發作性頭暈1 d，左側肢體活動不靈、言語笨拙6 h入院。患者于入院前1 d安裝燈管時突發頭暈，從高處落下，頭部碰墻，無明顯外傷，約幾分鐘后緩解。入院6 h前患者突發左側肢體麻木、無力，言語笨拙，無頭痛，無惡心、嘔吐，無視物模糊、視物雙影。于2013年12月31日就診于吉林大學白求恩第一醫院門診，行頭部CT示右側顳頂葉高密度影，考慮鈣化。擬診“腦梗死”收入神經內科。

既往史：右側頸部包塊5 y，伴有右側面部麻木、感覺異常，未予特殊處理。近1 y右側持續耳鳴。

查體：血壓141/88 mmHg，心率75次/min，心律齊，心臟各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，右側頸部可見包塊，表面皮膚正常，質地較硬，無壓痛，有搏動感，未聞及明顯吹風樣雜音，神清，言語略笨拙，雙側瞳孔等大同圓，直徑約3.0 mm，各方向活動到位，四肢肌力及肌張力正常，腱反射對稱引出，病理征未引出，無項強，克氏征陰性，美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)評分1分。

輔助檢查：磁共振頭部平掃提示右側基底節區、放射冠急性期腦梗死。經顱多普勒超聲檢查未見異常。頸動脈彩超回報右側頸動脈分叉處外壁腫物，大小約4.78 cm×4.78 cm，回聲不均勻，其內可見低流速高阻力血流，呈頸外動脈頻譜改變，右側頸內動脈血流速度及頻譜形態正常(見圖1)，考慮頸動脈體瘤合并動脈瘤-頸外動脈供血。建議行CT血管造影術檢查，患者家屬拒絕，待病情穩定后于2014年1月6日出院。

2014年12月8日因右側面部麻木感加重再次入院。通過頸動脈彩超結合顳淺動脈震顫試驗仔細辨認發現此腫物供血動脈為頸內動脈，并非頸外動脈，超聲提示：“右側頸內動脈動脈瘤”，大小約 5.03 cm×4.95 cm。遂行全腦血管造影術，術中見右側頸內動脈動脈瘤樣改變(見圖2)。因患者經濟條件有限，根據患者意愿未行手術，臨床隨訪觀察，于2014年12月11日出院。2015年4月14日頭頸超聲隨訪：右側頸部包塊大小約6.32 cm×4.95 cm。因包塊不斷增大，患者反復出現缺血性腦血管病表現，征求患者及家屬意愿后，于2015年6月13日行頸內動脈瘤切除術伴人工血管移植重建術(見圖3)，手術過程順利并于2015年6月26日出院。術后5 d、3 m、8 m、12 m(見圖4)隨訪，未見異常。

2 討 論

2.1 檢查與診斷

頸動脈瘤較為罕見，主要包括頸總動脈瘤、頸內動脈瘤和頸外動脈瘤3種，因臨床上發生率低而易誤診。臨床診斷一般并不困難，但常需與頸動脈擴張、伸長、迂曲所形成的頸根部搏動性腫塊及頸動脈體瘤鑒別[2]。頸動脈造影可以檢測顱外動脈瘤的大小、部位、形狀、性質、受累顱內頸動脈情況，對選擇術式極為重要，是診斷頸動脈瘤的重要手段。CT檢查不但可提供頸部不同平面的圖象有利于鑒別診斷，而且還可了解腦梗死等并發癥。核磁共振或血管造影檢查對于進一步明確腫瘤性質、特點、侵襲程度，估計手術可能性、方法及預后是必不可少的。

2.2 超聲診斷常見的頸部血管源性包塊的表現

2.2.1 頸內動脈瘤 大多數以無痛性頸部搏動性包塊起病，早期可無其它任何癥狀，如不及時治療有發生破裂出血、導致同側一過性腦缺血發作或腦梗死的危險[3]。由于栓塞引起腦血管意外或缺血性視網膜病變，可出現頭痛、頭暈等癥狀。超聲圖像表現為頸內動脈局限性瘤樣膨出，包塊內血流與正常頸動脈相連，瘤體內血流呈現紅藍相間的渦流信號。

2.2.2 頸動脈體瘤 屬良性腫瘤，生長緩慢，少數可發生惡變[4]。超聲圖像表現為頸動脈分叉處實質性低回聲腫塊，內含豐富的小血管，頸總動脈分叉角度增大，動脈位于腫物外緣或穿行于其內，呈相對高流速低阻力血流信號改變。

A與B：箭頭所指為右側頸動脈分叉處外壁可見腫物，大小約4.78 cm×4.78 cm；C：腫物內可見血流，血流速度較慢，阻力指數較高；D：右側頸內動脈血流速度及頻譜形態正常

圖1 2014年1月2日頸動脈彩超結果

圖2 A全腦血管造影術術中所見動脈瘤樣改變 B超聲探查動脈瘤入口和出口示意圖

A：術前CT血管造影顯示，長箭頭所指為動脈瘤內陳舊血栓，短箭頭所指為動脈瘤內血流；B：術后CT血管造影，箭頭所指處動脈瘤已經被手術切除；C：術后CT血管造影，箭頭所指為人工血管部分

圖3 術前和術后CT血管造影對比

A：右側頸內動脈近段延至中段可見人工血管雙邊征(紅色箭頭所示)，人工血管長度約5.0 cm，內徑5.0 cm，人工血管內血流速度65.0 cm/s/32.8 cm/s，頻譜形態正常；B、C：分別為人工血管的彩色血流及頻譜圖

圖4 術后12 m頸部動脈超聲

2.2.3 頸動脈迂曲癥 患者可無明顯臨床癥狀，多因偶然發現頸部搏動性包塊就診。超聲圖像表現頸動脈迂曲延長，走行呈不同程度的“S”形或“C”形扭曲，迂曲段血流信號色彩混雜，出現渦流，頻譜充填[5]。

2.2.4 頸靜脈擴張癥 患者多無癥狀，常表現為頸部一側圓形或梭形囊性包塊，質地柔軟，壓迫時包塊可縮小。超聲圖像表現為局部靜脈呈明顯囊袋樣擴張，隨局部靜脈的明顯擴張，原來清晰一致的彩色血流束變寬且暗淡甚至消失，并可見一過性逆流信號。Valsalva 試驗(即深吸氣后緊閉聲門，再用力做呼氣動作，呼氣時對抗緊閉的會厭，通過增加胸內壓來影響血液循環和自主神經功能狀態，進而達到診療目的的一種臨床生理試驗)對本病診斷及鑒別診斷有重要意義[6]。

2.2.5 頸靜脈血栓 患者可無自覺癥狀，多與靜脈長期受壓、靜脈穿刺插管和安裝心臟起搏器等因素有關，且常與鎖骨下靜脈血栓同時存在較易診斷。超聲圖像表現為頸內靜脈增寬，內充填實性低回聲血栓，少部分呈中等回聲，與管腔壁分界不清，探頭加壓后血管內徑無變化，頸靜脈局部管腔內血流未顯示[7]。綜上所述，頸部包塊病因復雜，僅血管源性包塊超聲表現就有多種。

2.3 血管超聲在患者診斷及手術中的作用

血管超聲在該患者的診斷及治療過程中，起到重要的作用，除了常規的術前評估、術中監測、術后隨訪以外，值得探討之處在于：

2.3.1 第一次超聲疑診為頸動脈體瘤，再次就診診斷為動脈瘤的原因 此動脈瘤瘤體位置較高，從頸總動脈分叉處一直延續至下頜角以上，而且位于頸內動脈和頸外動脈之間，且頸內動脈走行迂曲。首次做超聲檢查時，根據病變部位，為頸動脈體瘤常見部位，而且瘤體內血流為阻力指數比較高的顱外化頻譜特點，因此考慮可能為頸動脈體瘤。再次就診時，發現供血動脈頻譜雖然是顱外化頻譜，但做顳淺動脈震顫試驗證實，不是由頸外動脈供血，頸內動脈才是其供血動脈，實性包塊為動脈瘤體內陳舊性血栓機化所致，因而考慮可能為動脈瘤，患者后來手術證實了這個判斷。

2.3.2 通過超聲準確判斷了動脈瘤的入口 通過超聲診斷，在術前判斷患者動脈瘤入口與出口鄰近，都在動脈瘤的上部(見圖2B)。但外科醫生在造影顯示時，根據造影影像(見圖2A)，考慮動脈瘤入口在動脈瘤瘤體中部。術中分離動脈瘤，準備阻斷頸內動脈時，發現動脈瘤入口不在動脈瘤中部，順著頸內動脈向上尋找，最終在動脈瘤上部找到了入口，花費了一些時間。根據造影判斷入口，判斷為在動脈瘤中部的原因考慮是患者頸內動脈被動脈瘤壓迫，變形，并在瘤體背側走形，造影顯示時，頸內動脈被動脈瘤的瘤體遮擋。所以造影結合血管超聲，更準確地判斷了動脈瘤入口，為術者提供了寶貴的信息。

2.4 治療

頸動脈瘤有繼發腦動脈栓塞，破裂出血等嚴重并發癥，如不及時進行手術治療，死亡率極高。恢復腦部的供血和減少腦神經并發癥是選擇手術方法的基本原則，由于顱外動脈瘤所累及部位、大小、性質、形狀等不同，因此所采取的手術術式也不盡相同。本病例根據患者情況選擇了頸內動脈瘤切除術伴人工血管移植重建術，該術式為最理想的手術方法，此法可減少術后并發癥和手術死亡率[8]。手術過程順利，經顱多普勒超聲監測顯示術中阻斷后，顱內血流保持在50%以上，術中監測到3個栓子信號，發生在分離遠端流出道并阻斷時，術后血流恢復，頻譜形態正常。

2.5 結論

超聲檢查在頸部血管源性包塊的診斷中應用較廣泛，雖存在一定局限性但對患者來說是首選的早期、無創、安全的檢查，在疾病診斷、治療以及臨床隨訪中發揮著重要的作用。

[參考文獻]

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