腫塊型原發性中樞神經系統血管炎復發累及延髓1例報道并文獻復習

余少華， 夏俊陽， 王 莉， 張翠靈， 曹 杰， 宋曉南

原發性中樞神經系統血管炎(primary angiitis of the central nervous system，PACNS)是局限于中樞神經系統，主要累及軟腦膜、皮質和皮質下中小動脈的特發性血管炎。PACNS主要累及頸內動脈系統，常常表現為雙側、多灶性、遠端中小血管的梗死。以顱內占位為主要表現的PACNS文獻中報道較少，而有實質性占位表現合并延髓受累的病例更為罕見，目前國內尚無相關報道?，F將我科收治的1例以左側顳葉占位起病，復發合并延髓受累的PACNS病例報道如下，并復習相關文獻。

1 病例資料

患者，女，31歲，于2013年4月26日第一次因“間斷性頭痛1 y，加重3 d”入院。既往：15 y前胰腺炎病史。否認高血壓、糖尿病、冠心病病史，否認肝炎、結核等傳染病病史及密切接觸史，否認手術、外傷史；自訴有青霉素過敏史，否認輸血、獻血史。入院查體：神清語明，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，直接、間接對光反射靈敏，腦神經未見明顯異常，四肢肌力5級，四肢肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出，余神經系統查體未見明顯異常。輔助檢查：頭部MRI：左側顳葉團片狀不均勻長T1信號，未見強化，邊界尚清晰(當時的片子已遺失，僅有報告)。T細胞斑點檢測、肺CT、腹彩、腫瘤標志物以及ESR、CRP、CK、ANCA、ANA等均未見異常。初步診斷為左側顳葉占位性病變(待除外腫瘤)，于我院神經腫瘤外科行全麻下幕上開顱占位性病變切除術，術中見皮質下腦組織呈灰白色魚肉狀改變，質地略韌，將病變全部切除后送檢病理。病理結果回報：左側顳葉腦局灶性發育不良，伴小動脈炎及血管內血栓形成，腦軟化，不除外合并腦炎；皮質分層紊亂，神經元分布不均勻，極向紊亂，部分神經元空泡變性，膠質細胞增生，腦組織血管廣泛擴張，淤血伴小灶狀出血，局部血管內血栓形成伴機化，可見血管炎改變，管腔閉塞(見圖1)；可見小膠質細胞嗜神經及血管周圍淋巴套現象，局部可見腦軟化灶、炎性滲出及少許壞死組織；結合免疫組化NeuN、Map2、GFAP、Vimentin、Nestin、NF、CD34、NSE、Olig2，腦局灶性發育不良為Palmini分型FCD ⅡA型；送檢組織全部包埋制片，未見腫瘤性病變。后明確診斷為原發性中樞神經系統血管炎。給予免疫調節(地塞米松10 mg 1/d 靜點，2 w后改為醋酸潑尼松60 mg 1/d 口服，每10 d減5 mg，到20 mg/d后每1 m減5 mg，到10 mg/d后每2 m減5 mg)及對癥支持治療，用藥2 w后患者出院，遺留右側肢體肌力4級，隨訪過程中肌力逐漸恢復正常。

隨訪4 y后患者因“頭痛、右側肢體無力10 h”于2017年3月21日再次入院，查體：神清，構音障礙，伸舌右偏，右側面部痛覺減退，左側肢體痛覺減退，左側肢體肌力5級，右側肢體肌力2級，四肢腱反射均未引出，右側Babinski征可疑陽性，左側Chaddock征陽性，無項強，Kernig征陰性。洼田飲水實驗：4級。復查頭MRI(見圖2)顯示右側延髓背外側急性腦梗死，左側額葉、小腦蚓部及右側小腦半球腔隙性腦梗死。頸部動脈超聲(包括頸內動脈、椎動脈、鎖骨下動脈)：右側椎動脈椎間隙段未探及血流信號，考慮閉塞。顱內段血管彩色多普勒超聲：右側椎動脈閉塞可能性大?？紤]原發性中樞神經系統血管炎復發，治療上繼續給予甲潑尼龍聯合環磷酰胺誘導緩解(甲潑尼龍80 mg 1/d 靜點，2 w后改為甲潑尼龍片40 mg 1/d 口服，每月減量4 mg，至20 mg /d后每4 m減量4 mg；環磷酰胺100 mg 每2 d 1次 口服，3 m后改為每周1次，每次100 mg)及對癥支持治療，治療2w后患者頭痛癥狀緩解，右側肢體肌力稍恢復，復查頭部MRI(見圖3)顯示小腦病灶消失，延髓病灶縮小，后患者出院到當地康復醫院繼續治療。隨訪過程中患者遺留右側面部痛覺減退，左側肢體痛覺減退，右側肢體肌力4+級，右側共濟差，偶有飲水嗆咳。

圖1 左側顳葉腦組織病理切片(HE染色，高倍鏡視野400×，吉林大學第一醫院病理科提供)：可見血管內血栓形成，管腔閉塞，血管周圍淋巴套現象，局部腦組織軟化、炎性滲出及少許壞死組織

2 討 論

PACNS是少見的特異性累及腦和(或)脊髓的原發性血管炎，國外報道的年發病率為2.4/100萬[1]。PACNS常常中年發病，可以超急性起病，也可以慢性或者隱匿性起病，沒有特異性的癥狀體征，臨床表現多變。有報道稱頭痛癥狀最常見，Boulouis等人進行了一項多中心隊列研究，共納入經病理或者血管造影明確診斷的60例患者。結果顯示：患者最初出現的臨床癥狀中，局灶性神經功能缺損(83%)最常見，其次是頭痛(53%)、認知障礙(40%)、癲癇發作(38.3%)[2]；腦神經受累、脊髓受累、共濟失調則罕見。該患者主要表現為頭痛，同時有構音障礙、吞咽困難，查體可見交叉性感覺障礙，右側肢體共濟差，右側Babinski征可疑陽性，左側Chaddock征陽性，為不典型延髓背外側綜合征，在PACNS患者中罕見。

PACNS患者影像學檢查均無特異性，常常出現多發腦梗死病灶，主要累及頸內動脈系統?；颊哳^核磁上常見表現為多灶性、雙側、遠端中小血管的梗死，近年來發現出血轉化和其他出血性表現的發生率也很高。其他常見的核磁表現包括軟腦膜強化、蛛網膜下腔出血。磁共振血管造影可以完全正常，也可顯示不同程度的血管狹窄[2]。有文獻報道只有3%的PACNS患者出現顱內實質性占位的表現[1]，而實質性占位表現合并延髓受累的病例更少。該患者最初因發現左側顳葉占位性病變(待除外腫瘤)，于我院行開顱占位性病變切除術，術后病理證實為PACNS，4 y后患者再次入院行頭核磁檢查發現右側延髓背外側急性腦梗死，左側額葉、小腦蚓部及右側小腦半球腔隙性腦梗死，經過免疫調節治療后病灶縮小且癥狀改善，考慮為PACNS復發。

PACNS的病理改變中腦梗死最常見，也可出現脫髓鞘。病變累及范圍較廣，包括大腦皮質、皮質下白質、深部灰質和深部白質，且常常多發，同時累及皮質、皮質下結構。MRI在發現腦組織改變方面比CT更加敏感，故影像學檢查首選MRI。但CTA，MRA，DSA這些腦血管成像技術對于診斷的特異性仍較低。比如，狹窄和擴張交替出現(串珠樣改變)的血管成像不僅僅見于PACNS，也可以見于動脈粥樣硬化、放射性血管病變、感染和可逆性腦血管收縮綜合征。當直徑小于500 μm 的血管發生狹窄或閉塞等改變時，DSA常常也不能夠發現病變[3]。而PACNS主要累及中小血管，故目前腦血管造影對PACNS的診斷敏感性、特異性均較低。高分辨核磁血管壁成像能在PACNS的診斷中發揮一定的作用，與血管造影相比，其主要優勢在于可以提供血管壁結構的信息，從而提高檢查的特異性?？傊甈ACNS患者頭部影像學檢查的診斷價值有限，而腦及腦膜活檢能為PACNS確診提供重要的依據[4]。

腦組織活檢是診斷PACNS的金標準也是排除其他相似疾病(尤其是感染和惡性腫瘤等)的重要手段。但是由于切片或者取材等問題，可以導致在25%的PACNS病例當中出現假陰性的病理結果[5]，Nabika等曾報道1例患者，初次活檢病理結果未能明確診斷，后患者死亡尸檢后才明確診斷為PACNS[6]。所以活檢陰性并不能排除原發性中樞神經系統血管炎的診斷。

1988年Calabrese和Mallek提出的PACNS診斷標準目前在科研和臨床中依然沿用[7]。這一診斷標準強調認真評估并排除其他病因的重要性，因為如果將其他疾病(如顱內感染)誤診為此病而給予免疫抑制治療，很可能會造成嚴重的后果。故必須將PACNS與繼發性中樞神經系統血管炎、可逆性腦血管收縮綜合征等疾病相鑒別?？赡嫘阅X血管收縮綜合征是最容易和PACNS相混淆的疾病，它最重要的特點是血管影像學的改變是動態的，血管異常通常在數星期到2 m內可以緩解，從這一點可以與PACNS鑒別開來[8，9]。

一旦PACNS診斷成立，其治療就應當被啟動。PACNS的誘導治療與原發性系統性血管炎相似，主要用藥為糖皮質激素、環磷酰胺。可以單獨使用糖皮質激素或者激素聯合環磷酰胺，來自法國的數據和來自梅奧診所的研究均顯示使用任意一種方案都可以使得大多數患者實現臨床緩解[1，10]。Molloy等人則認為糖皮質激素聯合環磷酰胺效果可能優于單一類固醇治療[11]。該患者首次住院使用單一激素治療，此次復發后則接受了激素聯合環磷酰胺治療，均獲得了較好的臨床緩解，隨訪至今癥狀控制可。曾有研究顯示接受維持治療的患者比未接受維持治療的患者預后更好，并且復發率也顯著降低。關于維持治療方案，可以參考歐洲抗風濕聯盟在原發性中小血管炎治療中的推薦意見，即硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、來氟米特中的一種與小劑量糖皮質激素和聯合應用[12]。PACNS患者的顱內占位性病變并非必須接受外科手術切除，經內科治療后也可以得到緩解[11]。但目前存在的問題是很多情況下我們面對顱內占位起病的患者很少會想到PACNS的診斷，在沒有病理證據支持的情況下也很難明確PACNS的診斷。

[參考文獻]

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[7]Calabrese LH，Mallek JA. Primary angiitis of the central nervous system. Report of 8 new cases，review of the literature，and proposal for diagnostic criteria[J]. Medicine (Baltimore)，1988，67(1)：20-39.

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[11]Molloy ES，Singhal AB，Calabrese LH. Tumour-like mass lesion：an under-recognised presentation of primary angiitis of the central nervous system[J]. Ann Rheum Dis，2008，67(12)：1732-1735.

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圖2 頭部MRI 復發后治療前：右側延髓背外T1WI低信號(A)，T2WI及Flair高信號(B，C)，DWI高信號(D)，ADC低信號(E)，增強掃描未見明顯異常強化(F)

圖3 頭部MRI 復發后治療后：右側延髓背外側病灶較圖2明顯縮小(G～K)，增強掃描未見異常強化(L)