高危型HPV載量和宮頸癌前病變相關性的前瞻性研究＊

鄧瀟 ，陶玉玲 ，熊隆

(1、江西省婦幼保健院體檢中心；2、江西省婦幼保健院婦保科；3、新建區人民醫院婦產科)

德國科學家Hausen博士因發現HPV是導致宮頸癌的病因，獲得了2008年諾貝爾生理學/醫學獎[1]。宮頸癌在中國女性生殖道惡性腫瘤中居第一位，是嚴重威脅婦女健康的疾病[2]。隨著子宮頸癌篩查工作的普及，宮頸癌前病變得到了早期診斷和合理有效的早期干預。2015年美國癌癥協會發表的癌癥篩查指南綜述中，推薦HPV檢測聯合細胞學篩查(co-testing)作為宮頸癌篩查首選方法[3]。目前，高危型HPV的持續感染能導致宮頸癌前病變及宮頸癌已達成了普遍共識，然而，對于高危型HPV載量水平與宮頸病變間的關系尚存在爭議。為探討高危型HPV載量水平和宮頸癌前病變的相關性，我們對300例單純高危型HPV陽性女性，進行為期2年的前瞻性研究，對隨訪的資料進行總結、分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年4月至2013年4月在我院婦科門診及體檢中心行宮頸癌聯合篩查，其中細胞學檢查未見異常而高危型HPV-DNA陽性 （陰道鏡檢查未發現宮頸上皮內瘤變）的女性300例為研究組，以同期在我院體檢中心及門診行宮頸癌聯合篩查，宮頸細胞學和高危型HPVDNA均無異常的女性100例為對照組，兩組年齡范圍均為21-65歲，研究組平均年齡 （38.09±11.92）歲，對照組平均年齡（36.69±11.10）歲。 納入標準包括：有性行為史；篩查時未懷孕；無宮頸上皮內瘤變、子宮頸癌和子宮切除史。根據初始高危HPV病毒載量水平對研究組進行分組，分為低載量組（1-9.99pg/ml）、中載量組(10-99.99pg/ml)、高載量組(100-999.99pg/ml)、極高載量組(≥1000pg/ml)。研究組每組75例。全部進行為期2年的隨訪，隨訪每年1次，隨訪內容包括宮頸液基細胞學檢查，高危型HPV-DNA檢測及陰道鏡檢查。隨訪過程中，加強對研究組的健康指導，如健康的生活方式，拒絕不潔性行為，使用安全套等，但未采用任何藥物進行抗HPV治療。

1.2 HPV-DNA檢測 充分暴露宮頸陰道部，用棉球輕輕蘸去過多的黏液；用HPV取樣器尖端置入子宮頸口，順時針方向旋轉至少6-8周，以保證收集足夠量的宮頸管內脫落細胞；取樣后將取樣器立即放入HPV保存瓶中。采用第二代雜交捕獲實驗 (HC2)對宮頸脫落細胞行HPV-DNA半定量檢測。該方法可一次性檢測出13種已確認的致癌基因型高危HPV-DNA。判讀及評估標準：以每份樣本的檢測值相對發光單位 (relative luminous unit，RLU)與專用試劑盒中HPV DNA陽性對照臨界值(cut off，CO)的比值(RLU/CO)表示子宮頸組織細胞HPV DNA的載量，如RLU/CO≥1.0，則表示每毫升標本中HPV DNA的含量≥1.0pg，結果為陽性；反之，結果為陰性。

1.3 液基細胞學檢查 在月經干凈至少3d，并且3天內無性生活及陰道用藥者，行宮頸脫落細胞學檢查。采用美國CYTYC公司生產的新柏式液基細胞學檢測系統，由專科細胞病理醫生鏡檢，報告采用2001年修訂的TBS報告系統。

1.4 陰道鏡檢查 標本取材均在陰道鏡指引下進行，如有異常，自異常區域多點取材或宮頸管搔刮術。宮頸組織病理學診斷分為：正常或炎癥；宮頸鱗狀上皮內瘤變(CIN)，按輕、中、重分為3級：CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ，CINⅠ稱為宮頸低級別鱗狀上皮內病變，因CINⅡ、CINⅢ(含原位癌)的臨床處理相似，兩者合稱宮頸高級別鱗狀上皮內病變(以下簡稱CINⅡ+)。組織病理學診斷為CINⅠ以上者（含CINⅠ）定義為組織學陽性，組織病理學診斷為慢性宮頸炎或正常定義為組織學陰性。

1.5 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件對數據進行分析，對高危HPV載量水平與宮頸病變的相關性采用spearman相關分析，等級相關系數以rs表示，對各組間率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 HPV轉歸情況 經兩年的隨訪，低載量組累積65例病毒清除，10例病毒持續存在；中載量組累積59例病毒清除，16例病毒持續存在；高載量組累積59例病毒清除，16例病毒持續存在；極高載量組累積56例清除，19例病毒持續存在；高危型HPV累積清除率79.67%。

2.2 宮頸病變發病情況 經兩年的隨訪，對照組有4例CINⅠ發生，經檢查發現這4例均有低危型HPV感染；低載量組累積發現4例CINⅠ，3例CINⅡ+；中載量組累積發現6例CINⅠ，8例CINⅡ+；高載量組累積發現9例CINⅠ，7例CINⅡ+；極高載量組累積發現15例CINⅠ，9例CINⅡ+；研究組總計2年內累積發現34例CINⅠ，25例CINⅡ+，這59例宮頸鱗狀上皮內病變患者均為高危HPV持續感染。經spearman相關分析，在研究組內，各載量組間的初始高危HPV載量水平與宮頸病變程度間不存在正相關關系 (rs=0.106，P＞0.05)。見表 1。

表1 各載量組的宮頸病變發病情況

2.3 對照組和研究組的組織學陽性率比較 經兩年隨訪，對照組有4例CINⅠ發生，組織學陽性率是4.0%（4/100）；研究組有31例CINⅠ發生，26例CINⅡ+發生，組織學陽性率是19.0%（57/300），經統計分析，研究組（HPV陽性組）的組織學陽性率高于對照組的組織學陽性率，兩組差異有統計學意義（χ2=13.057，P＜0.05）。 見表 2。

表2 對照組和研究組的組織學陽性率比較

2.4 各組宮頸高級別鱗狀上皮內病變的發病率比較 低載量組CINⅡ+的累積發病率是5.33%(4/75)，中載量組CINⅡ+的累積發病率為10.67%（8/75），高載量組CINⅡ+的累積發病率是9.33%（7/75），極高載量組CINⅡ+的累積發病率是9.33%（7/75）。經統計分析，各組間的CINⅡ+發病率無統計學差異（P＞0.05）。

2.5 不同年齡組高級別鱗狀上皮內病變的發病率比較 兩組差異有統計學意義（χ2=6.719，P＜0.05）。見表3。

表3 不同年齡組間高級別鱗狀上皮內病變的發病率比較

3 討論

3.1 HPV的轉歸 HPV是一組雙股DNA病毒，目前確定的HPV型別約有110余種，其中約20種與腫瘤相關。依據HPV型別與癌發生危險性的高低分為低危型HPV與高危型HPV。研究表明，持續的高危型人乳頭瘤病毒感染最終導致了宮頸癌的發生[4]。當機體感染HPV，病毒基因可整合到宮頸細胞，或被機體免疫系統識別并加以清除，或感染持續存在，發生細胞增生，異型性變，發展為CIN及宮頸癌。有研究表明，高危型HPV的持續性感染發生宮頸癌及CIN的相對危險度達250[5]。目前，針對高危型HPV持續感染的轉陰治療主要有手術治療、物理治療、藥物治療等[6]。手術治療主要是針對宮頸高級別病變，通過切除病灶的方法來清除病毒。物理治療主要針對宮頸低級別病變，亦是利用物理手段損毀宮頸表層上皮組織，去除病灶的同時清除病灶中感染的HPV。而藥物治療目前主要是通過調節局部免疫來對抗病毒感染，傳統中藥在治療持續高危HPV感染方面也有一定的效果。袁飛燕等[7]研究表明，保婦康栓治療宮頸高危型人乳頭狀病毒持續感染的臨床效果較佳，不良反應發生率低。此外，治療性的疫苗也在臨床研發當中。但是，藥物治療也存在很大的個體差異性，因此本研究在設計之初，就決定不使用藥物干預，通過健康教育合理調整感染者的生活方式。王鳳文等[8]研究發現，對液基細胞學正常HPV陽性的女性進行隨訪，隨訪至24個月，HR-HPV的消退率達到73.30%，這與我們的研究結果類似。本研究顯示，經過2年的時間，高危型HPV的累積清除率達78.67%，因此我們認為，大部分HPV感染者都是一過性感染，不采用藥物干預，也可以自我清除，只有少部分發展成為持續感染。

3.2 HPV感染與宮頸病變的發生 目前，對于HPV病毒載量水平與宮頸癌前病變間的關系尚存在著爭議，趙方輝等[9]認為子宮頸高危HPV病毒載量與子宮頸癌及癌前病變級別、CIN 2+患病率高度相關；而楊亮亮等[10]則認為高危型HPV病毒負荷量與宮頸病變程度的關系不明顯。本研究采用TCT和HPV-DNA聯合檢測的方法篩查出單純HPV感染人群，對其進行隨訪、觀察，以了解初始高危型HPV載量對宮頸病變發生的影響。我們的研究結果顯示初始高危HPV載量水平和后續的宮頸病變發生的等級無明顯相關性，且宮頸高級別病變的發病率在各載量組間無明顯差異。分析原因，我們認為患者的HPV載量水平與取樣時的宮頸細胞量以及患者的免疫狀態相關，一旦患者體內的HPV被清除，就不易發生宮頸病變。同時宮頸病變的發生與HPV的持續感染狀態有關，一旦HPV感染發展成持續感染，就容易演變為宮頸病變。本研究顯示，研究組和對照組的宮頸病變發病率的差異有統計學意義，證明了高危型HPV的感染與宮頸病變的發生密切相關。我們的研究還顯示，35歲以上組的宮頸高級別病變發病率高于35歲以下組，兩者的差異有統計學意義，這可能與不同年齡段患者的免疫狀態有關，35歲以上組的免疫下降，對病毒的清除力減弱，導致HPV的持續感染者增多并最終導致了宮頸高級別病變的發病率高于35歲以下組。

總之，我們的研究發現初始高危型HPV病毒載量水平和宮頸病變的等級間無明顯相關，但HPV的持續感染和宮頸病變的發生密切相關，年齡因素影響了HPV感染者的免疫狀態及病情轉歸。因此，高危HPV持續感染的長期管理非常重要，同時本研究亦存在樣本數量偏小的問題，我們今后將在擴大樣本數量基礎上進行更大人群的研究。

參考文獻

[1]喬友林，張林琦.人乳頭瘤病毒引起子宮頸癌機理和人免疫缺陷病毒的發現.2008年諾貝爾生理學/醫學獎評述．中國科學院2009科學發展報告[M]．北京：科學出版社．2009．112-119．

[2]吳斌，于曉紅.HPV與宮頸腺癌研究進展[J].江西醫藥，2015，50(2)：180-182.

[3]Smith RA，Manassaram Baptiste D，Brooks D，etal．Cancer screening in the United States，2015：a review of Current American Cancer Society Guidelines and Current Issues in Cancer Screening[J]．CA Cancer J Clin，2015，65(1)：30-54．

[4]Franco EL.Persistent HPV infection and cervical cancer risk：is the scientific rationale for changing the screening paradigm enough?[J].J Natl cancer Inst，20l0，102(19)：1451-1453．

[5]Ferenczy A，Franco E.Persistent human papillomavirus infection and cervical neoplasia[J].Lancet Oncol，2002，3(1)：11.

[6]王永紅．高危型人乳頭瘤病毒持續感染的轉陰對策[J]．中華婦幼臨床醫學雜志（電子版），2016，12(3)：255-259．

[7]袁飛燕，邱建國，李麗娟，等.保婦康栓治療宮頸高危型人乳頭狀病毒持續感染的療效觀察[J]．江西醫藥，2016，51(3)：209-211.

[8]王鳳文，林楊，崔滿華.TCT檢查正常婦女HPV的消退規律及其與 CIN 的關系[J].中國婦幼保健，2011，26(35)：5493-5495.

[9]趙方輝，胡尚英，王少明，等.高危型人乳頭瘤病毒載量與子宮頸病變的關系[J].中華預防醫學雜志，2009，43(7)：565-570.

[10]楊亮亮，朱義保.高危型人乳頭瘤病毒負荷量與宮頸病變的關系研究[J].實用婦產科雜志，2015，31(4)：282-284.