SPECT/CT融合骨顯像評價四肢骨折遠期愈合

劉玉珂，李培嶺，郭會利，王 娜，孟慶陽，姚太順，孟憲杰

[河南省洛陽正骨醫院(河南省骨科醫院)影像中心，河南 洛陽 471002]

四肢骨折臨床常見，對于大部分骨折，依據臨床愈合標準[1]即可明確判斷其愈合情況，但骨折愈合受多種因素影響，部分骨折依據臨床愈合標準判斷為遲延愈合或不愈合，卻仍有遠期愈合的可能，由于X線和CT診斷的局限性，導致對骨折是否具有遠期愈合能力做出了誤判。SPECT/CT融合骨顯像既能顯示病變血供、無機鹽代謝和成骨細胞的活躍程度等功能改變，又能清晰顯示解剖結構的變化，在臨床骨骼疾病中應用廣泛[2-7]。本研究采用SPECT/CT融合骨顯像，評價其對X線或CT不能明確判斷是否具有遠期愈合能力的四肢骨折的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年1月—2016年12月在我院接受治療的四肢骨折患者68例，男46例，女22例，年齡10～79歲，平均(42.6±7.4)歲；骨折部位包括股骨24例、脛骨20例、股骨頸13例，肱骨5例、鎖骨3例、尺骨2例和橈骨1例。49例骨折后接受手術治療，其中42例為鋼板或髓內釘固定，7例為外固定架固定；19例骨折后接受非手術方法治療；病程6～18個月；治療后6～18個月，因X線或CT顯示骨折線仍清晰，骨折端無連續性骨痂或僅有少量骨痂通過骨折線為骨折未愈合，即不能明確判斷骨折能否遠期愈合而接受SPECT/CT檢查。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Symbia-T6雙探頭SPECT/CT圖像融合顯像儀，配低能高分辨平行孔準直器和6層螺旋CT。鉬-锝發生器由北京原子高科股份有限公司提供，MDP由江蘇省原子醫學研究所江原制藥廠生產。掃描前2.5 h靜脈注射99Tcm-MDP 20～25 mCi，先對骨折部位行SPECT斷層掃描，采集能峰140 keV，窗寬20%，矩陣128×128，放大倍數1，探頭旋轉軌跡為自動人體軌跡，360°采集，雙探頭各旋轉180°，每旋轉60°采集1幀圖片，每幀采集時間為20 s，連續采集30幀；掃描完畢囑患者保持體位不動，行CT掃描，管電壓110 kV，管電流150 mA，層厚1 mm，螺距1，矩陣512×512。

1.3 圖像分析 以SPECT/CT顯像儀配備的工作站和圖像融合軟件進行SPECT和CT圖像的融合。由2名高年資放射科醫師和1名核醫學醫師共同閱片，有分歧時經協商達成一致。分析SPECT斷層圖像、CT圖像及SPECT/CT融合圖像中骨折端的放射性濃聚分布及骨痂形成、骨質改變情況。SPECT/CT骨折愈合情況判斷標準：放射性濃聚連續性通過骨折線、跨越骨折兩端者為骨折處于愈合進程中，且具有遠期愈合可能，反之為骨折不愈合。

1.4 隨訪 對所有患者進行隨訪，隨訪時間3～12個月，平均(7.8±2.2)個月。最終骨折愈合結果均經手術或臨床隨訪證實。手術判斷骨折不愈合標準：術中見骨折端存在異常活動，無連續骨痂形成，骨折端骨質硬化或明顯骨吸收、缺損。臨床隨訪判斷標準：X線或CT檢查見骨折線模糊、骨折端有連續通過骨折線的新生骨痂形成為骨折愈合；骨折線清晰、骨折端未見連續通過骨折線的新生骨痂為骨折不愈合。

2 結果

68例中，SPECT圖像顯示骨折端區域均可見放射性濃聚，但無法準確判斷放射性濃聚的分布部位及程度，故無法準確判斷放射性濃聚是否連續性通過骨折線并跨越骨折兩端。

CT圖像顯示36例骨折端周圍可見部分、少量骨痂形成，其中25例骨折端有少量骨痂連續性通過骨折線，11例未見連續性骨痂通過骨折線；32例骨折端周圍未見明顯骨痂形成，其中19例骨折端骨質毛糙不整，未見明顯骨質硬化和吸收，8例骨折端見部分骨質硬化，邊緣光整，5例骨折端骨質吸收、密度減低。

SPECT/CT融合圖像顯示52例放射性濃聚連續性通過骨折線并跨越骨折兩端(圖1)，提示骨折處于愈合進程中，具有遠期愈合可能，因而均再次進行對癥保守治療，對其中44例應用支具或石膏加強外固定。此52例隨訪中46例X線檢查顯示骨折端有連續性骨痂通過骨折線，臨床證實為骨折愈合；6例經首次手術治療后骨折端未見明顯新生骨痂形成，隧行二次手術治療。其余16例骨折端未見明顯連續性放射濃聚通過骨折線(圖2)，提示骨折不愈合，且遠期愈合可能性較小；行手術治療，術中觀察骨折端未見明顯骨痂形成或連續性骨痂通過骨折線，部分骨折端可見骨質硬化或骨質吸收改變，證實為骨折不愈合。SPECT/CT融合圖判斷骨折愈合的準確率為91.18%(62/68)。

3 討論

骨折愈合過程復雜，準確判斷骨折愈合情況，對制定臨床策略，如確定患者開始負重時間、內固定物取出及是否需要再次手術等至關重要[8]。目前臨床評價骨折愈合的標準為X線片顯示骨折線模糊、有連續性骨痂通過骨折線。符合上述標準的骨折通常易于診斷，但對骨折端尚無骨痂或僅有少量骨痂形成的骨折，判斷其是否具有遠期愈合能力、是否需要二次手術則非常困難，僅依據上述標準可能造成部分具有遠期愈合能力的骨折患者接受不必要的二次手術，也可能使不具有遠期愈合能力的骨折患者延長等待時間。CT分辨力優于X線，對骨折愈合情況的判斷較X線具有明顯優勢[4]；但CT仍是基于骨痂形成、骨折線模糊或消失等解剖形態改變進行診斷，且骨折端有金屬內固定物時，金屬偽影的存在可嚴重影響對骨折愈合情況的判斷。研究[2]發現，骨礦含量改變至少達25%時，X線或CT才能分辨骨痂變化，存在一定的滯后性和局限性。本組68例中，CT發現36例骨折端周圍見部分、少量骨痂形成，32例骨折端周圍未見明顯骨痂形成，但均無法判斷其遠期愈合能力。

圖1 患者男，32歲，左股骨下段骨折術后 A、B.術后9個月股骨正位片(A)及CT冠狀位MPR重建圖像(B)見骨折線清楚，骨折端未見明顯骨痂形成，提示骨折延遲愈合； C.SPECT/CT融合骨顯像見連續性放射性濃聚通過骨折線并跨越骨折兩端，提示骨折具有遠期愈合能力； D.6個月后復查股骨正位片，骨折線模糊不清，骨折端大量骨痂形成，骨折愈合 圖2 患者女，62歲，右股骨中下段骨折術后 A、B.術后11個月股骨正位片(A)及CT冠狀位MPR圖像(B)示骨折線清楚，骨折端銳利、骨質硬化，周圍未見明顯骨痂形成； C、D.冠狀位(C)及矢狀位(D)SPECT/CT融合圖像示放射性濃聚均未連續性通過骨折線，未跨越骨折兩端，提示骨折不愈合，經手術治療證實

放射性核素骨顯像是將親骨性顯像劑99Tcm-MDP注入體內，使其參與骨代謝，骨骼各部位攝取顯像劑的量與病變區血流分布、骨無機鹽代謝及成骨細胞活躍程度等機能變化相關，故發現病變的時間遠遠早于X線及CT[9-10]。骨折時，骨膜、骨皮質及骨小梁損傷斷裂，局部充血、水腫、骨修復過程加強，骨鹽代謝和成骨活動活躍，骨顯像上新鮮骨折處攝取明顯，而陳舊性骨折處攝取可輕度增高或正常[5]。骨顯像可早期、準確反映骨質代謝情況，顯示病變的靈感度較高；但其空間分辨力較差，放射性分布的解剖部位顯示不確切，另外，可引起血供及骨代謝變化的骨病變如創傷、炎癥、腫瘤、骨代謝性疾病等均可影響顯像劑在病變部位的分布[11]。此外，骨折愈合的影響因素甚多，不同骨折修復期的骨折端病理生理變化不同，如血腫機化、游離骨塊、骨折修復反應等均可表現為放射性濃聚，導致骨顯像的特異度較低，在一定程度上影響其對骨折遠期愈合能力的判斷[2]。本組68例四肢骨折患者，SPECT圖像顯示骨折端區域均有放射性濃聚，但無法準確判斷放射性濃聚是否連續性通過骨折線并跨越骨折兩端，不能對骨折遠期愈合能力進行客觀評價，究其原因，與骨顯像特異度較低有關。

SPECT/CT融合骨顯像不僅可早期顯示骨折端血供、骨代謝等功能信息，而且可提供清晰的解剖結構圖像，更利于觀察骨折端的放射性濃聚程度和分布部位。Liodakis等[12-13]采用SPECT/CT融合圖像對上下肢骨折進行診斷，并與外科手術和組織病理學結果對照，發現SPECT/CT診斷骨折的靈感度較低而特異度較高，但未預測骨折遠期愈合的可能性。SPECT/CT融合骨顯像可清晰顯示放射性濃聚是否連續通過骨折線、跨越骨折兩端，從而準確判斷骨折的遠期愈合情況[2,4]。SPECT/CT顯示放射性濃聚區部分或全部連續通過骨折線、跨越骨折兩端時，無論此時骨折端有無骨痂形成，均提示骨折處于修復、愈合進程中，且通過臨床對癥治療具有遠期愈合的可能；相反，SPECT/CT未見連續放射性濃聚連續通過骨折線時，提示骨折端血供缺乏，骨代謝水平低下，成骨活動不活躍，骨折遠期愈合可能性較小，多需再次手術治療。本組68例中，52例通過SPECT/CT融合骨顯像診斷骨折具有遠期愈合能力，其中46例臨床證實為骨折愈合，16例SPECT/CT融合圖像提示骨折不愈合，均經再次手術治療證實，SPECT/CT判斷骨折愈合的準確率為91.18%(62/68)。

需要注意的是，應用SPECT/CT融合骨顯像評價骨折遠期愈合能力時，應盡可能考慮影響診斷特異度的各種因素，詳細分析骨折端的放射性分布情況，排除假陽性干擾，以做出確切診斷。另外，當SPECT/CT融合骨顯像判斷骨折具有遠期愈合能力時，只能說明此時骨折端血供情況較好、骨質代謝和成骨細胞較活躍，具備遠期愈合的基礎條件，并不代表該骨折遠期一定可以臨床愈合。骨折能否愈合與臨床治療密切相關，骨折內或外固定是否牢固、負重時機和強度的選擇、促進骨折愈合藥物的應用等因素均可影響骨折的愈合進程。治療過程中應密切隨訪，定期復查骨折端情況，才能更好地促進骨折愈合[14]。

SPECT/CT融合骨顯像聯合應用功能影像與解剖影像，盡管其評價骨折遠期愈合能力有一定假陽性率和局限性，仍能為評價骨折遠期愈合能力提供客觀、準確的依據，具有重要臨床應用價值。

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