DWI鑒別子宮癌肉瘤與Ⅰ級子宮內膜樣腺癌

趙婷婷，閆 斌

(1.西安交通大學醫學院第一附屬醫院影像科，陜西 西安 710061；2.陜西省腫瘤醫院放射科，陜西 西安 710061)

表1 Ⅰ級子宮內膜樣腺癌與子宮癌肉瘤ADCmean、ADCmin及rSI比較(±s)

表1 Ⅰ級子宮內膜樣腺癌與子宮癌肉瘤ADCmean、ADCmin及rSI比較(±s)

病理類型ADCmean(×10-3mm2/s)ADCmin(×10-3mm2/s)rSIⅠ級子宮內膜樣腺癌(n=23)1．11±0．220．74±0．246．95±2．19子宮癌肉瘤(n=13)1．04±0．180．64±0．188．20±1．77t/Z值0．961．28-2．05P值0．340．210．04

子宮癌肉瘤又稱惡性苗勒管瘤，是一種化生性癌[1]，屬子宮內膜癌(endometrial cancer， EC)伴肉瘤分化的特殊亞型[2]，其侵襲性高，預后差，患者5年生存率僅為25%[3]，而常見病理類型EC患者的5年生存率超過83%[4]。術前早期診斷子宮癌肉瘤，有助于正確選擇臨床路徑。癌肉瘤常規MRI表現缺乏特征性[5-7]，臨床易誤診。子宮內膜樣腺癌為EC中最常見的病理亞型，約占80%，且大多數組織分化較好[2]。既往研究[4,8]顯示，DWI有助于鑒別子宮癌肉瘤與高級別子宮內膜樣腺癌。本研究探討ADC值及DWI相對信號強度(relative signal intensity， rSI)對子宮癌肉瘤與Ⅰ級子宮內膜樣腺癌的鑒別診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年9月—2017年3月本院經手術病理證實的13例子宮癌肉瘤患者，年齡42～74歲，平均(59.0±9.9)歲；同期經手術病理證實Ⅰ級子宮內膜樣腺癌患者23例，年齡24～65歲，平均(49.6±9.9)歲。納入標準：①新發病例，MR檢查前未接受活檢或放化療；②MR檢查后2周內接受全子宮切除手術，有完整的術后病理資料；③圖像無明顯運動偽影；④MR平掃腫瘤清晰可辨，DWI圖像上腫瘤短徑>1 cm，ADC圖上腫瘤實性成分面積>30 mm2。

1.2 儀器與方法 采用Toshiba Excelart Vantage Atlas-Z 1.5T超導MR掃描儀，8通道相控陣體部線圈。常規掃描序列包括：①軸位FSE T2W，TR 4 450 ms，TE 90 ms，層厚5 mm，層間距1.5 mm，FOV 44 cm×30 cm；②軸位FSE T1W，TR 605 ms，TE 15 ms，層厚5 mm，層間距1.5 mm，FOV 44 cm×30 cm；③斜矢狀位FSE T2W，TR 3 324 ms，TE 90 ms，層厚4 mm，層間距1 mm，FOV 31 cm×27 cm；④子宮短軸位脂肪抑制FSE T2W，TR 2 629 ms，TE 80 ms，層厚3.5 mm，層間距0.8 mm，FOV 25 cm×23 cm。DWI采用自旋回波-平面回波序列，TR 6 900 ms，TE 80 ms，TI 150 ms，b=0、650 s/mm2，FOV 40 cm×40 cm，矩陣128×128，NEX 4，定位線與軸位T2WI掃描序列相同。

1.3 圖像分析 由2名有6年以上婦科腫瘤影像學診斷經驗的醫師采用盲法閱片，意見不同時經協商達成一致。采用Toshiba V9.60*R243診斷工作站的DWI Postprocess軟件重建ADC圖，觀察子宮癌肉瘤及Ⅰ級子宮內膜樣腺癌的DWI表現，測量ADC值。參考T1WI、T2WI，于ADC圖像腫瘤實性成分最多處選取ROI，避開出血、囊變和鈣化區，ROI面積盡量大，且均>30 mm2，記錄平均ADC值(ADCmean)和最小ADC值(ADCmin)；于DWI圖像腫瘤信號強度和腫瘤同層面的同側臀大肌處取ROI，ROI形狀、大小一致，計算DWI的rSI，rSI=腫瘤信號強度/臀大肌信號強度。

1.4 統計學分析 采用SPSS 17.0統計分析軟件。計量資料以±s表示，經正態分布檢驗及方差齊性檢驗后，采用兩獨立樣本t檢驗比較子宮癌肉瘤及Ⅰ級子宮內膜樣腺癌的ADCmean及ADCmin，以非參數Mann-WhitneyU檢驗比較rSI。以病理診斷為金標準，繪制ROC曲線，評價rSI鑒別診斷子宮癌肉瘤與Ⅰ級子宮內膜樣腺癌的效能。

2 結果

2.1 MRI表現 與子宮肌層信號強度比較，子宮癌肉瘤與Ⅰ級子宮內膜樣腺癌T1WI均為等信號，T2WI呈稍高信號(圖1A、2A)，DWI均呈明顯高信號(圖1B、2B)，ADC圖呈低信號(圖1C、2C)。

2.2 ADC值及rSI比較 子宮癌肉瘤的rSI高于Ⅰ級子宮內膜樣腺癌，差異有統計學意義(P=0.04)；子宮癌肉瘤與Ⅰ級子宮內膜樣腺癌間ADCmean和ADCmin差異均無統計學意義(P均>0.05)；見表1。

2.3 rSI鑒別診斷子宮癌肉瘤與Ⅰ級子宮內膜樣腺癌DWI的效能 以rSI=7.42為臨界值，rSI診斷子宮癌肉瘤的曲線下面積為0.71(P<0.05)，敏感度、特異度及準確率分別為69.23%、60.87%及61.11%(圖3)。

3 討論

癌肉瘤是一種雙向分化、由子宮內膜腺癌和惡性間葉(間質)組織構成的惡性腫瘤，又稱為惡性苗勒管瘤、惡性混合性中胚葉腫瘤[1]。臨床上癌肉瘤相對罕見，可發生于女性生殖系統的任何部位，但以子宮最多見[6]。子宮癌肉瘤幾乎均發生于絕經后老年女性，平均發病年齡65歲，較EC發病年齡大[6]。病理上，癌肉瘤的上皮樣成分通常為漿液性或子宮內膜樣癌，肉瘤可來源于子宮內膜間質、平滑肌(平滑肌肉瘤)、骨骼肌(橫紋肌肉瘤)、軟骨(軟骨肉瘤)甚至有骨樣組織(骨肉瘤)[9]。子宮癌肉瘤侵襲性高，預后差，術前細胞學活檢常誤診為EC。

圖1 患者49歲，Ⅰ級子宮內膜樣腺癌 A.T2WI示宮腔內外生型腫塊，呈稍高信號； B.DWI偽彩圖，腫瘤為高信號紅色區域，rSI為6.01； C.ADC偽彩圖，腫瘤為低信號藍色區域(箭)，ADCmean及ADCmin分別為1.43×10-3 mm2/s和1.02×10-3 mm2/s 圖2 患者68歲，子宮癌肉瘤 A.T2WI示宮腔內外生型腫塊，呈稍高信號； B.DWI偽彩圖，腫瘤為明顯高信號紅色區域，rSI為7.43； C.ADC偽彩圖，腫瘤為低信號藍色區域(箭)，ADCmean及ADCmin分別為0.92×10-3 mm2/s和0.41×10-3 mm2/s

圖3 rSI鑒別診斷子宮癌肉瘤與Ⅰ級子宮內膜樣腺癌的ROC曲線

目前MRI是子宮惡性腫瘤分期與評估的常用檢查方法。常規MRI上，子宮癌肉瘤常表現為宮腔內孤立性、息肉樣腫塊，往往侵犯深肌層，可累及腹膜[6]；由于腫瘤惡性度高，壞死、囊變常見[4]，故瘤體信號混雜。增強后癌肉瘤表現多樣，腫瘤內部肉瘤成分血供豐富，增強掃描持續強化，強化程度類似子宮肌層，明顯不同于EC增強晚期低于子宮肌層的表現；由于肉瘤更易壞死，導致其強化程度減弱，難以鑒別。動態增強掃描可反映癌肉瘤的富血供特征，動脈早期腫瘤即明顯強化，延遲期持續明顯強化[5]。基于腫瘤的形態學特征，Takeuchi等[4]提出“腫瘤交付”征(宮腔內外生型腫塊伴柄狀脫入陰道)對診斷癌肉瘤有提示作用。然而，筆者認為，根據2009年FIOG分期，晚期EC(Ⅲ期以上)患者亦可出現該特征，故“腫瘤交付”是否具有鑒別診斷價值有待于更多研究加以驗證。子宮癌肉瘤缺乏特異性影像學表現，當宮腔內腫塊體積巨大、伴有深肌層浸潤，增強掃描瘤體強化程度大于或等于子宮肌層時，應考慮癌肉瘤可能[7]。

DWI可在活體內探測水分子的擴散運動，通過測量ADC值，可以鑒別良惡性子宮內膜病變[10]。DWI信號強度受磁場不均勻性的影響，故本研究選擇同層面腫瘤與臀大肌DWI信號強度的比值(rSI)作為評價指標，使結果更為穩定、可靠。本組結果顯示，癌肉瘤的rSI高于Ⅰ級子宮內膜樣腺癌(P=0.04)，ROC曲線下面積為0.71(P<0.05)，敏感度、特異度及準確率分別為69.23%、60.87%及61.11%，提示rSI對鑒別二者具有一定價值。其可能原因如下：①腫瘤細胞密度不同。DWI反映組織內部水分子熱運動，與組織細胞密度呈正相關[11]。Kishimoto等[12]研究顯示，EC的細胞密度與細胞組織分化程度呈負相關，即腫瘤細胞分化越差，細胞密度越大。癌肉瘤組織分化程度低[2]，故其細胞密度大，DWI信號強度更高。②血流灌注對rSI的影響。活體組織內，DWI的信號強度同時受水分子擴散效應及毛細血管微循環灌注的影響[13]。癌肉瘤內含有富血供的肉瘤成分，故血流灌注對其DWI信號強度影響較大。③腫瘤內部的微囊變對rSI的影響。DWI圖像的信號強度受因組織T2時間不同所致“T2穿透效應”的影響。癌肉瘤內部的微囊變會增加組織內含水量，故T2穿透效應的權重增加。

本組結果顯示，Ⅰ級子宮內膜樣腺癌的ADC值略高于癌肉瘤，但差異無統計學意義(P均>0.05)。ADC值反映組織的微觀特征，包括細胞密度、核漿比及組織間質的狀態等。惡性腫瘤的細胞核大、細胞密度高、核漿比大，其ADC值高于良性腫瘤。同時，腫瘤的病理級別亦影響ADC值，ADC值隨腫瘤病理級別的增高而降低。Nakamura等[14]發現Ⅰ級EC的ADCmin高于Ⅲ級；Seo等[15]報道，Ⅰ級EC的ADCmean高于Ⅱ級及Ⅲ級腫瘤。最近，基于整個瘤體的ADC值直方圖成為研究的熱點。Nougaret等[16]研究發現Ⅲ級EC的最小ADC值,10%、25%、50%、75%及90% ADC值均低于Ⅰ級。癌肉瘤雖然惡性程度高，但易發生囊變、壞死，使其ADC值升高。Yan等[8]研究13例子宮癌肉瘤及18例Ⅲ級EC，發現癌肉瘤的ADCmean較高(P=0.001)。Takeuchi等[4]的研究也有類似結果，子宮癌肉瘤的ADCmean高于高級別EC(Ⅱ級和Ⅲ級)。因此，雖然ADC值可以通過組織內部水分子擴散狀態鑒別不同腫瘤，但是，由于癌肉瘤內部囊變顯著，使其難以通過ADC值與組織分化程度較高的Ⅰ級子宮內膜樣腺癌相鑒別。

本研究的局限性：①樣本量較小，尤其是子宮癌肉瘤，因發病率較低，本組僅13例，可能存在統計學偏倚；②未設置良性對照組。

總之，子宮癌肉瘤的惡性度高，瘤體內部易囊變、壞死，ADCmean及ADCmin均無法與Ⅰ級子宮內膜樣腺癌相鑒別。但子宮癌肉瘤的生物學特征(易囊變、壞死，血供豐富)導致其T2穿透效應增高，通過DWI的rSI，有助于二者鑒別診斷。

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