卵巢甲狀腺腫MRI和CT表現

林 娜，熊美連*，方如旗，黃欣瑤，曹代榮

(1.福建醫科大學附屬第一醫院影像科，福建 福州 350005；2.福建省婦幼保健院影像科，福建 福州 350001)

卵巢甲狀腺腫(struma ovarii， SO)是一種罕見的單胚層畸胎瘤，主要由甲狀腺組織構成，在形態學、生物化學及病理學上與頸部甲狀腺類似，多見于生育期、青春期前或絕經后女性。大部分患者無特異性臨床癥狀，少數可伴有甲狀腺功能亢進的相關癥狀。SO良性多見，術前影像學診斷有助于制定合理的治療方案，對于有保留生育能力需求的生育期女性尤為重要。目前國內對SO的影像學表現報道不多[1]，且樣本量較少。本研究分析SO的MRI和CT表現特征，以提高對本病的認識及診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2007年1月—2016年8月我院經病理證實的14例SO患者的影像學資料，年齡17～72歲，中位年齡48.5歲；臨床表現為下腹脹痛6例，陰道不規則出血1例(合并宮頸癌)，妊娠期檢查偶然發現2例，體檢發現盆腔占位5例。14例中，7例接受MR檢查，其中4例接受平掃、3例接受平掃+增強；7例接受平掃+增強CT。所有患者術前均接受CA125、CA19-9、癌胚抗原(carcino-embryonic antigen， CEA)和甲胎蛋白(alpha fetoprotein， AFP)檢查，其中3例CA125升高，其余指標均在正常范圍；3例術前接受甲狀腺相關激素[游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine， FT3)、游離四碘甲狀腺原氨酸(free thyroxine， FT4)和高敏促甲狀腺素(sensitive thyroid stimulating hormone， sTSH)]檢查，其中1例sTSH輕度升高。

1.2 儀器與方法 MR檢查采用Siemens Magnetom Verio 3.0 T超導型MR掃描儀，16通道體部相控陣線圈。掃描范圍：盆腔掃描從恥骨聯合下緣至髂前上棘水平；全腹部掃描從膈水平至恥骨聯合下緣。掃描序列：脂肪抑制TSE T2W，TR 8 470 ms，TE 85 ms，矩陣384×384×70%，層厚5 mm，層間距1 mm，FOV 360 mm×360 mm；DWI，TR 6 000 ms，TE 58 ms，b值為0、800 s/mm2，矩陣180×180×85%，層厚5 mm，層間距1 mm，FOV 400 mm×300 mm；容積內插體部檢查(volume in-terpolated body exmination，VIBE)序列，TR 3.2 ms，TE 1.2 ms，矩陣384×384×70%，層厚3 mm，層間距0.6 mm，FOV 360 mm×300 mm。增強掃描對比劑采用釓噴酸葡胺或釓貝葡胺，以高壓注射器經肘靜脈團注，劑量0.2 mmol/kg體質量，流率2 ml/s，注射后30 s行VIBE序列軸位、冠狀位或矢狀位掃描。

CT檢查采用Toshiba Aquilion螺旋CT機，管電壓120 kV，管電流300 mA，層厚1 mm。掃描范圍同MR檢查。增強掃描對比劑采用非離子型對比劑碘帕醇(300 mgI/ml)，以高壓注射器經肘靜脈注射，劑量1.5 ml/kg體質量，流率3 ml/s，于注射對比劑后30～35 s和120 s分別行動脈期和實質期掃描。

1.3 圖像分析 由2名有5年以上影像學診斷工作經驗的醫師獨立閱片，意見有分歧時經協商取得一致。觀察內容包括：①腫瘤形態：分葉狀或類圓形；②大小：測量腫瘤最大徑；③囊腔：多囊或單囊；④實性成分：為厚壁分隔/囊壁或呈結節狀；⑤囊腔及實性成分信號：與骨骼肌信號相比，T1WI信號分為低信號、等信號或高信號；T2WI分為低信號(低于或等于骨骼肌信號)、等信號(信號高于骨骼肌但低于膀胱內尿液信號)或高信號(信號等于或高于膀胱內尿液信號)；⑥囊腔或實性成分密度：與骨骼肌比較，分為低密度、等密度或高密度；⑦是否有鈣化、脂肪成分或盆腹腔積液。

2 結果

14例SO均為單發病灶，呈邊界清晰的囊實性腫塊，其中分葉狀11例(11/14，78.57%)，類圓形3例(3/14，21.43%)；多囊13例(13/14，92.86%)，單囊1例(1/14，7.14%)；11例(11/14,78.57%)實性成分為明顯厚壁分隔/囊壁，3例(3/14，21.43%)為結節狀。腫瘤最大徑為3～34 cm，平均(11.34±2.24)cm。

2.1 MRI表現 7例接受MR檢查的患者中，分葉狀6例，類圓形1例，均呈多囊狀。T2WI囊腔以高信號為主，其中散在分布極低信號區(圖1A)，該低信號區對應T1WI為低信號者4例，高信號3例，且低信號區增強后未見強化。實性成份T2WI呈高或稍高信號，其中實性部分為厚壁分隔/囊壁者5例，呈結節狀2例；3例接受增強掃描，腫瘤實性成分均明顯強化(圖1B)。2例伴有盆腔和/或腹腔積液，其中1例盆腹腔大量積液，且CA125明顯升高(731.2 U/ml)。

2.2 CT表現 7例接受CT檢查，分葉狀5例，類圓形2例；多囊6例，單囊1例。囊腔以低密度為主，CT值為12～25 HU，其間散在分布高密度區(圖2A)，CT值為57～90 HU，增強掃描無強化；腫瘤實性部分平掃CT值37～75 HU，增強后明顯強化(圖2B)，CT值為145～270 HU。4例囊壁或實性結節中見斑片狀鈣化，2例伴有腹腔積液，3例合并皮樣囊腫，病變內可見明顯的脂肪密度(圖3)。

3 討論

SO占卵巢畸胎瘤的5%[2]。卵巢成熟畸胎瘤中5%～20%含有甲狀腺組織，當甲狀腺組織占腫瘤成分的1/2或以上時，可診斷為SO[3]。組織學上，良性SO在極少數情況下可存在沿腹膜種植的生物學行為，有學者[4]認為系腫瘤破裂所致。手術治療SO效果良好，尤其是對于需要保留生育能力的育齡期女性，可行腫瘤剔除術或患側附件切除術，預后良好[5]。

3.1 臨床病理聯系 SO臨床癥狀無特異性，多為腹部隱痛或體檢發現盆腔腫物就診[2]，本組6例臨床癥狀為下腹痛，體檢發現盆腔病變5例。腫瘤發病年齡跨度較大，研究[6]報道73%(8/11)的SO 發生于絕經后女性，而本組50.00%(7/14)患者為絕經后女性，因樣本量較小，數據間是否有統計學意義有待進一步證實。本組患者中位年齡為48.5歲，與Lamblin等[7]的研究結果(49.7歲)相似。雖然組織學上SO大部分是由甲狀腺組織構成，但臨床上合并甲狀腺功能亢進者少見，研究[8]報道發生概率為5%。功能性SO的發生機制尚不明確，有學者[9]認為可能與腫瘤中散在分布的高柱狀甲狀腺上皮細胞無關，而與促甲狀腺素受體(thyroid stimulating hormone receptor， TSHR)的表達相關。TSHR抗體刺激腫瘤內的甲狀腺組織，導致甲狀腺功能亢進。在SO患者切除的卵巢標本中，鏡下可見典型的甲狀腺濾泡(圖1C)，免疫組化染色顯示TSHR表達陽性[9-10]。功能性甲狀腺腫組織可攝取I131、99Tcm，切除腫瘤后，卵巢高攝取及甲狀腺功能亢進癥狀也會隨之消失[9]。本組患者臨床均無甲狀腺功能亢進表現，3例患者術前行甲狀腺相關激素檢查，FT3、FT4均正常，1例sTSH輕度升高。

3.2 影像學特征 SO典型影像學表現為分葉狀囊實性腫塊[11]，本組結果與之一致。腫瘤一般體積較大，可能由于病變早期無特異性臨床表現，因觸及腹部腫瘤而就診時，腫瘤體積往往較大。本組腫瘤最大徑為(11.34±2.24)cm。SO大體標本切面呈囊實性，實性部分呈柔軟紅棕色或淡黃色半透明組織，與甲狀腺組織類似，內有明顯擴張的甲狀腺濾泡；腫瘤實性成分影像學表現為厚的分隔、囊壁或結節狀，囊液內含有甲狀腺球蛋白、甲狀腺素等，濃度不一，因此影像學上信號或密度多樣[12]。

圖1 患者45歲，SO，腹痛6個月 A.脂肪抑制T2WI示病變囊性部分見極低信號區(箭)，腹盆腔內大量積液； B.增強后T1WI示病變實性成分呈“花邊狀”明顯強化(箭)； C.病理證實為SO(HE，×200) 圖2 患者60歲，SO，體檢發現左側附件占位 A.CT平掃示病變囊性部分見斑片狀高密度區； B.增強后實性部分呈“珍珠瘤樣”結節狀明顯強化 圖3 患者52歲，SO合并皮樣囊腫 CT示腫瘤內見斑點狀高密度鈣化影(箭)及脂肪密度影(箭頭)

T2WI可見極低信號區及實性成分明顯強化是SO的典型MRI表現。T2WI囊性區信號強度取決于囊內物質的濃度，當囊內容物高度濃縮呈高黏度、膠狀物質時，T2WI呈極低信號區，而當囊內容物被稀釋時，T2WI呈高信號。研究[13]報道該征象的發生率為62%，是SO的特異性征象。本組7例接受MR檢查的患者T2WI均可見極低信號區，囊性部分T1WI信號多樣，無特異性。SO實性成分含有甲狀腺組織及豐富的血管，增強后明顯強化。實性成分呈結節狀時，增強后明顯強化，稱之為“珍珠瘤”樣強化[14]；實性部分為分葉狀囊壁或厚壁分隔時，增強后呈“花邊狀”強化[12]。

囊性部分見高密度區及實性成分中伴有鈣化是SO的典型CT表現。Shen等[15]發現高密度囊性區CT值約58～98 HU，本組結果與之類似。本組7例CT均可見高密度區，Ikeuchi等[13]報道該征象的發生率為86%，其密度高低主要與囊內不同濃度的碘化甲狀腺素對X線吸收有關。Ikeuchi等[13]對比6例SO患者的CT和MRI，5例CT見高密度區，與T2WI中極低信號區相對應，1例CT未見高密度區，且T2WI中也未見極低信號區，因此認為T2WI極低信號區或CT高密度區與甲狀腺組織所分泌的高濃度凝膠狀碘化甲狀腺素相關。

畸胎瘤內多含有鈣化和脂肪成分。本組SO 57.14%(4/7)CT可見斑片狀、條帶狀高密度鈣化影，鈣化分布于厚的分隔、囊壁或實性結節中，有助于診斷。有研究[13]報道鈣化的發生率約為54%，本組結果與之相符。SO不含脂肪成分，如影像學發現脂肪成分，一般為合并皮樣囊腫，本組21.4%(3/14)患者合并皮樣囊腫。

3.3 鑒別診斷 SO需與卵巢多囊性病變相鑒別，后者可分為非腫瘤性及腫瘤性病變兩種。常見的卵巢多囊性非腫瘤性病變為子宮內膜異位癥和炎性病變：①巧克力囊腫，有痛經病史，病灶長時間反復出血，T2WI信號多樣，亦可見低信號囊腔，T1WI一般為高信號，可與周圍組織粘連呈尖角狀，增強掃描實性成分一般無明顯強化；②輸卵管卵巢膿腫，患者多有發熱、腹痛等癥狀，伴白細胞、中性性細胞升高，囊腔一般為低密度或呈長T1長T2信號，DWI呈高信號，有較明顯的彌散受限，增強掃描呈蜂窩樣強化。最多見的卵巢多囊性腫瘤性病變為囊腺腫瘤：①囊腺瘤，多為薄壁細分隔，表面一般較光滑，囊腔密度或信號一般較均勻，無明顯實性成分；②囊腺癌，囊壁、分隔厚薄不均，可見軟組織附壁結節，腫瘤標記物升高，常伴有腹腔積液。當MRI鑒別有困難時，可行CT平掃，若腫瘤內見高密度區或斑片狀鈣化灶，提示SO。

綜上所述，SO的MRI和CT表現具有一定特征性，若分葉狀、囊實性腫塊，T2WI見散在分布極低信號區，CT發現高密度區及位于囊壁上或實性結節中的斑片狀鈣化，且增強掃描實性成分明顯強化，則高度提示SO。

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