雙源CT能譜成像定性評估胃癌轉移淋巴結

王云玲，宋 娟，杜江華，韓秉艷

(新疆醫科大學第二附屬醫院放射科，新疆 烏魯木齊 830011)

胃癌的病死率居全球第2位[1]，主要轉移途徑是淋巴結轉移。術中徹底清除胃周被侵犯的組織可提高術后生存率，是手術成功的關鍵，而淋巴結是否轉移是評估胃癌患者預后的關鍵因素。CT是術前診斷胃癌周圍侵犯較常用的簡便方法[2-3]，能譜CT將傳統CT的單參數成像變為多參數成像，可更詳細、準確地進行分析。本研究觀察雙源CT能譜成像診斷胃癌轉移淋巴結的準確性，評價其對胃癌淋巴結轉移的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年11月—2017年7月于我院接受雙源CT雙能量掃描的81例胃癌患者的影像學資料，排除3例進展期胃癌未接受手術者、3例淋巴結標記不明確者以及4例胃充盈情況欠佳、圖像不清晰者和4例手術及病理資料不完整者；最終納入67例，男41例，女26例，年齡32～87歲，平均(48.6±15.4)歲。納入標準：①心、肝、腎功能正常，無碘劑過敏史；②臨床資料完整；③CT圖像清晰，病灶顯示清楚；④檢查前經患者同意并簽署知情同意書。排除標準：①對山莨菪堿和/或碘劑過敏和禁忌使用者；②肝、腎功能不全者。

1.2 儀器與方法 囑患者檢查前禁食8～12 h；檢查前20 min飲水800～1 000 ml，并肌肉注射山莨菪堿20 mg，對患者進行呼吸屏氣訓練。采用Siemens Dedinition Flash雙源炫速CT機，先行雙源CT腹部平掃，A球管電壓140 kV，有效電流126 mAs，B球管電壓100 kV，有效電流155 mAs；以雙筒高壓注射器于右肘前靜脈以4 ml/s速率注射歐乃派克(350 mgI/ml)1.5 ml/kg體質量，后以相同速率注射生理鹽水20 ml；延遲25～30 s行動脈期雙能量掃描，65～70 s行靜脈期雙能量掃描。

1.3 圖像分析 由3名具有5年以上工作經驗的副高級職稱放射科醫師評估圖像。將數據傳至MMWP工作站，于信噪比最佳的70 keV單能量圖像上，分別測量淋巴結長徑、短徑(以短徑2 mm為最小測量閾值)及動脈期、靜脈期淋巴結的碘濃度和同層主動脈碘濃度；計算淋巴結短長徑比、動脈期和靜脈期標準化碘濃度(標準化碘濃度為淋巴結碘濃度與同層主動脈碘濃度比值)。將雙能量數據傳入“Monoenergetic”模式進行分析，獲得40～140 keV任意keV條件下ROI的CT值。測量淋巴結對應單能量條件下的CT值，每隔10 kV記錄1次。淋巴結ROI為圓形(面積0.8～1.2 mm2)，避開液化、壞死區域，每個淋巴結測量3個ROI，取平均值；主動脈ROI面積40 mm2，測量2次，取平均值。在40～140 keV間每隔10 keV兩點間畫直線，計算每條直線的斜率。計算公式：斜率=(A點CT值-B點CT值)/(B點keV-A點keV)，A、B分別代表40～140 keV間隔10 keV的任意2點。

1.4 病理檢查 以解剖位置為依據，對胃周切取的淋巴結與CT圖像進行對應并標注。將淋巴結標本以甲醛溶液固定、HE染色，顯微鏡下觀察，判定淋巴結性質。

1.5 統計學分析 采用SPSS 22.0統計分析軟件。計量資料用±s表示，若數據符合正態分布且方差齊，2組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；如不符合正態分布及方差齊性，則采用秩和檢驗。對差異有統計學意義的定量參數繪制ROC曲線，以Youden指數最大時的界值為診斷閾值，計算其診斷胃癌轉移淋巴結的敏感度和特異度。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

67例中，乳頭狀腺癌16例，管狀腺癌28例，低分化腺癌4例，黏液腺癌8例，印戒細胞癌5例，未分化癌3例，高分化腺癌3例；病理證實其中伴轉移淋巴結55例，轉移性淋巴結與原發病灶具有同源性(圖1)，12例無淋巴結轉移。術中檢出淋巴結545枚(排除CT檢出與術中所見無法匹配的淋巴結32枚)，其中轉移淋巴結182枚，非轉移淋巴結363枚。CT檢出淋巴結285枚，其中轉移淋巴結151枚，非轉移淋巴結122枚，12枚淋巴結因體積過小而未納入研究。

胃癌轉移淋巴結短徑、短長徑比、動脈期標準化碘濃度和靜脈期標準化碘濃度均高于非轉移淋巴結，差異均有統計學意義(P均<0.05)；兩者長徑差異無統計學意義(P=0.169)，見表1。

胃癌轉移淋巴結及非轉移淋巴結雙期能譜曲線均呈下降型，兩者于40～80 keV間差異較大；于80～140 keV對應的曲線差異較小，但仍呈不平行趨勢(圖2)。胃癌轉移與非轉移淋巴結間差異有統計學意義指標的ROC曲線結果見表2。淋巴結短長徑比、動脈期標準化碘濃度及動脈期能譜曲線斜率聯合診斷胃癌轉移淋巴結的敏感度和特異度分別為97.34%和87.83%；淋巴結短長徑比、靜脈期標準化碘濃度及靜脈期能譜曲線斜率聯合診斷胃癌轉移淋巴結的敏感度和特異度分別為80.13%和90.31%。

表1 胃癌不同性質淋巴結能譜CT各參數比較(±s)

表1 胃癌不同性質淋巴結能譜CT各參數比較(±s)

淋巴結性質長徑(mm)短徑(mm)短長徑比標準化碘濃度(mg/ml)動脈期靜脈期能譜曲線斜率動脈期靜脈期轉移淋巴結(n=151)11．71±5．529．53±5．570．83±0．150．26±0．080．48±0．011．25±0．061．09±0．08非轉移淋巴結(n=112)10．53±3．316．51±2．930．62±0．080．20±0．040．31±0．081．58±0．041．33±0．17t值1．3814．64013．5158．5034．051-3．56-2．56P值0．169<0．001<0．001<0．001<0．0010．0210．025

表2 能譜CT各參數診斷胃癌淋巴結ROC曲線分析

圖1 患者男，65歲，胃賁門癌 A.平掃肝胃間隙可見類圓形淋巴結(箭)，邊界清，長徑約1.53 mm，短徑約1.24 mm; B.增強后動脈期肝胃間隙淋巴結呈明顯環形強化(箭); C.增強后靜脈期肝胃間隙淋巴結輕度強化，強化幅度較動脈期下降(箭); D.中分化腺癌轉移淋巴結病理圖(HE，×100)

圖2 胃癌轉移淋巴結與非轉移淋巴結靜脈期能譜衰減特征曲線

3 討論

胃癌是消化系統最常見的惡性腫瘤之一，發病率及病死率均居世界前列[4]。不論是早期胃癌還是進展期胃癌，均易出現淋巴結轉移[1]。本組67例胃癌患者中，55例伴淋巴結轉移；術中共檢出545枚淋巴結，其中轉移淋巴結182枚，非轉移淋巴結363枚。

CT對早期胃癌診斷準確率較高，已逐漸成為臨床診斷胃癌的常規影像學方法[5]。研究[6]表明，CT能量成像有助于判斷轉移淋巴結來源。淋巴結被腫瘤細胞浸潤時，表現為膨脹性生長，故短長徑比可作為評估胃癌淋巴結轉移的形態學指標。本研究結果顯示，以淋巴結短長徑比0.734為閾值，判斷胃癌淋巴結轉移性的敏感度和特異度均較高，與前期研究[7]結果相符。能譜CT提供的多參數有助于物質定量分析，如肺癌和肺血流灌注[8]、胰腺和肝臟等良惡性腫瘤的診斷和鑒別診斷[9-10]。能譜CT成像中，不同物質在不同X線能量水平下的CT值不同，每個單能量點有相應CT值，因此可通過能譜曲線鑒別良惡性病灶。本研究中雙源CT能量成像胃癌轉移淋巴結及非轉移淋巴結動脈期和靜脈期能譜曲線均呈現下降型，兩者于40～80 keV之間差異較大；于80～140 keV對應的曲線差異較小，但仍然呈不平行趨勢。

能譜CT將能量分辨率和化學分辨率引入CT成像領域[11]，有助于對胃癌進行早期診斷、早期治療，提高患者生存率[5]。雙源CT根據物質衰減方式的不同實現物質分離，通過定量分析增強對比劑碘濃度，可準確分析強化病灶。本組動脈期標準化碘濃度診斷胃癌轉移淋巴結的敏感度及特異度分別是69.81%、91.20%；靜脈期標準化碘濃度的敏感度及特異度分別是78.33%、85.63%，均較高。

劉金剛等[12]指出，腫瘤細胞侵犯淋巴結后，因腫瘤細胞取代原有組織細胞而發生結構變化，由此改變了轉移淋巴結對X線的吸收系數，導致轉移淋巴結的CT值與非轉移淋巴結不同。本組轉移和非轉移淋巴結的動脈期標準化碘濃度分別為0.26±0.08、0.20±0.04(P均<0.001)；靜脈期標準化碘濃度分別為0.48±0.01、0.31±0.08(P均<0.001)，且轉移淋巴結標化碘濃度高、曲線斜率大，有助于判斷淋巴結性質。將轉移淋巴結短長徑比、標準化碘濃度、能譜曲線斜率相結合，診斷胃癌轉移淋巴結的敏感度、特異度均有所提高，有助于檢出胃癌轉移淋巴結。

綜上所述，胃癌患者淋巴結短長徑比、動靜脈期標準化碘濃度、動靜脈期斜率是評估其是否為轉移淋巴結的主要參數；三者聯合應用可明顯提高對胃癌淋巴結轉移的診斷效能。

[參考文獻]

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