超聲與X線胸片對新生兒暫時性呼吸增快癥和呼吸窘迫綜合征的診斷效能

梁惠穎，陳智毅*，廖劍藝，楊慧慧，譚小華

(1.廣州醫科大學附屬第三醫院超聲醫學科，2.新生兒重癥監護病房，廣東 廣州 510150)

新生兒、尤其是早產兒的肺臟結構和功能尚未發育成熟，出生后不能適應由胎兒呼吸向自主呼吸的轉變，往往導致呼吸困難[1]。呼吸困難是新生兒常見的臨床癥狀，通常與彌漫性肺疾病密切相關，臨床表現及體征包括發紺、呻吟、呼吸急促及三凹征。其中，新生兒暫時性呼吸增快癥(transient tachypnea of the newborn, TTN)和呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome, RDS)是導致新生兒呼吸困難最為常見的病因[2-3]。臨床上新生兒肺部疾病的診斷主要依賴于X線胸片檢查，但其具有放射性，對新生兒危害較大[4]。近年來，新生兒肺臟超聲逐漸廣泛應用于臨床實踐，可有效診斷和鑒別診斷TTN和RDS[5-6]。本研究比較肺臟超聲與X線胸片診斷TTN和RDS的效能，以探討肺臟超聲的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年6月—12月因呼吸困難于我院新生兒重癥監護病房接受治療的新生兒120例，男68例，女52例，胎齡(30.56±2.57)周，出生體質量(1 537.36±456.31)g；其中自然分娩49例，剖宮產71例；均于出生后6 h內接受肺臟超聲及X線胸片檢查。入組標準：新生兒出生后臨床表現為發紺、呻吟、鼻翼煽動、呼吸急促(>60次/分)及三凹征。排除先天性心臟病、先天性肺部疾病、染色體疾病等。

1.2 儀器與方法 超聲檢查采用Philips CX50彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭L12-3，頻率8～12 MHz。檢查時使患兒仰臥或側臥，探頭縱向和橫向掃查雙側前胸、側胸及后背區域，記錄保存相應的圖像信息。胸片檢查采用島津MUX-200D床邊X線機，管電壓50 kV，管電流1.4 mAs。

1.3 診斷標準

1.3.1 臨床診斷標準 由新生兒科醫師綜合分析病史、影像學資料(胸片，但除外肺臟超聲)、治療情況及并發癥(肺動脈高壓、腦室內出血、支氣管肺發育不良)等情況后作出TTN和RDS的臨床診斷。TTN：患兒表現為出生后呼吸急促，血氣分析一般在正常范圍，重癥者可有低氧血癥，治療后癥狀迅速好轉，并于2～5天內消失，并發癥較少，預后良好。RDS：患兒表現為出生后進行性呼吸困難，血氣分析呈低氧血癥、呼吸性或混合性酸中毒，并發癥較多，治療時間較長，死亡率較高。

1.3.2 超聲診斷標準 TTN：具有肺水腫聲像圖特點，包括肺泡間質綜合征、雙肺點或白肺征，胸膜線光滑而規則，無肺實變[7-8](圖1)。RDS：胸膜線異常、肺實變、白肺及A線消失[9-10](圖2)。

1.3.3 胸片診斷標準 TTN：肺紋理增粗、模糊，肺間質積液或葉間積液[11-12]。RDS：雙肺磨玻璃密度影、空氣支氣管征或白肺征[11-12]。

1.4 統計學分析 采用SPSS 16.0統計分析軟件。計量資料以±s表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。以臨床診斷為標準，分別計算超聲和X線胸片診斷TTN和RDS的敏感度、特異度和準確率。

2 結果

本組120例患兒中，臨床診斷75例TTN，34例RDS，胎糞吸入綜合征、肺不張及氣胸各3例，重癥肺炎2例。TTN與RDS患兒的出生體質量、胎齡、出生后1 min Apgar評分、呼吸機使用類型及使用時間差異均有統計學意義(P均<0.05，表1)。

以臨床診斷為金標準，超聲診斷TTN的敏感度為96.00%(72/75)、特異度為88.89%(40/45)、準確率為93.33%(112/120)；X線胸片診斷TTN的敏感度為85.33%(64/75)、特異度為84.44%(38/45)、準確率為85.00%(102/120)。超聲診斷RDS的敏感度為85.29%(29/34)、特異度為95.35%(82/86)、準確率為92.50%(111/120)；X線胸片診斷RDS的敏感度為88.23%(30/34)、特異度為89.53%(77/86)、準確率為89.17%(107/120)。見圖3～5。

表1 RDS與TTN患兒臨床資料比較

圖1 TTN聲像圖 A.肺泡間質綜合征，肺野內B線數量>3條，提示輕度肺水腫； B.雙肺點(箭)，上、下肺野回聲差異分界點，上肺野呈A線提示正常充氣肺組織，下肺野呈密集B線提示肺水含量增多； C.白肺，肺野內密集B線，提示重度肺水腫 圖2 RDS聲像圖 A.胸膜線增厚、模糊(箭)伴白肺征象； B.胸膜下肺實變(箭)伴白肺征象 圖3 患兒男，胎齡31+5周，出生體質量1 960 g，剖宮產，臨床診斷TTN A.胸片示心肺未見異常； B、C.超聲示左肺呈肺泡間質綜合征(B)，右肺呈雙肺點(C)，提示TTN 圖4 患兒男，胎齡35+3周，出生體質量2 465 g，剖宮產，臨床診斷RDS A.胸片示雙肺磨玻璃密度影，提示RDS； B.超聲示胸膜線增厚及小范圍實變，提示RDS 圖5 患兒女，胎齡30+2周，出生體質量1 120 g，剖宮產，臨床診斷RDS A.胸片示雙肺密度增高，提示RDS； B.超聲示胸膜下較大范圍實變，提示RDS

3 討論

新生兒肺臟超聲是近年來研究的熱點，可反映TTN和RDS的病理變化。TTN的發病機制為肺液清除延遲。正常情況下，胎兒肺部充滿肺液。分娩時，受產道擠壓，部分肺液由胎兒口、鼻排出，其余肺液則通過肺泡上皮細胞Na+離子泵的作用運送至肺間質，隨后經肺淋巴管或靜脈排出[13]。RDS病理特征為肺泡Ⅱ型細胞分泌表面活性物質減少，使氣體交換受損、肺泡靜態順應性降低，并最終導致肺泡萎縮塌陷[14]。

既往認為TTN好發于足月兒[15]，但近年來研究[16]表明，隨著早產兒和選擇性剖宮產增加，TTN的發生率隨之升高。早產兒由于肺泡上皮Na+離子泵尚未成熟，使肺液清除受阻；選擇性剖宮產則因缺乏產程發動，Na+離子泵活性減弱，同樣增加新生兒TTN發病的風險[13]。TTN患兒通常表現為呼吸困難和難以糾正的低氧血癥，需要呼吸機輔助治療[17]，在疾病早期階段與RDS難以鑒別。研究[18]表明，臨床醫師和放射科醫師診斷TTN的一致性僅為48%，但診斷RDS的一致性卻高達95%，這可能是由于胸片發現肺水腫的敏感度較低，且不同觀察者之間診斷可能存在差異。

肺臟超聲可有效監測肺水含量[19-20]。Copetti等[7]研究發現，雙肺點是診斷TTN的特征性征象，敏感度和特異度均為100%。Vergine等[21]利用雙肺點征象比較超聲和X線胸片診斷TTN的效能，結果發現超聲診斷TTN的敏感度和特異度(93.3%和96.5%)高于胸片(89.4%和91.3%)。而Liu等[8]的一項大樣本研究發現，TTN的聲像表現多樣，既包括雙肺點，還包括肺泡間質綜合征和白肺，輕度癥狀的TTN主要表現為前兩種征象，而重癥TTN則表現為白肺。因此，綜合既往研究[7-8,21]報道和臨床經驗，本研究將上述3種征象均納入超聲診斷TTN的標準中，結果發現超聲診斷TTN的效能(敏感度為96.00%、特異度為88.89%、準確率為93.33%)同樣高于胸片(敏感度為85.33%、特異度為84.44%、準確率為85.00%)。此外，本研究還進一步發現超聲圖的改變與臨床演變進程一致，隨著患兒呼吸癥狀改善，肺水含量隨之減輕，超聲表現由肺水腫征象逐漸過渡到正常充氣肺組織，提示肺臟超聲有助于監測病情進展。

Copetti等[9]報道了RDS的超聲表現，表現為胸膜線異常(胸膜下小實變、增厚、不規則)、正常肺組織消失(A線消失)及肺水腫。Liu等[10]在隨后研究中也有類似發現，并認為肺臟超聲診斷RDS準確、可靠。Vergine等[21]發現超聲診斷RDS的敏感度為95.6%，特異度為94.4%，略高于胸片(分別為91.3%、84.2%)。本組結果顯示，超聲與X線胸片診斷RDS的敏感度、特異度和準確率相似。

肺臟超聲操作簡便，在臨床實踐中得以迅速發展[22]。Bedetti等[23]報道初學者在經過30 min少于10次培訓后即可準確診斷肺水腫，其結果與經驗豐富的操作者并無差異。Brusa等[24]比較專家組、中等經驗組和初學組醫師診斷新生兒肺部疾病的準確率，結果顯示不同組別的診斷具有高度一致性。由此可見，肺臟超聲簡單易學，初學者經過簡單培訓即可準確診斷，有助于臨床實施。

新生兒肺臟超聲可準確診斷TTN和RDS，且安全、無輻射、操作簡便、易于掌握，并可多次重復使用，尤其適于在新生兒重癥病房中應用和推廣。

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