剪切波彈性成像彈性模量間接評估干燥綜合征患者腮腺功能

劉志興，陳 莉*，王婧玲，吳 銳，陳 璐，賴珍珍

(1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲診斷科，2.風(fēng)濕免疫科，江西 南昌 330006)

干燥綜合征(Sjogren syndrom， SS)是一種慢性、系統(tǒng)性自身免疫性疾病，在自身免疫性疾病中發(fā)病率為0.29%～0.77%，僅次于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，且在全球范圍內(nèi)呈不斷增長趨勢。本病好發(fā)于圍絕經(jīng)期女性，男女比例約1∶9；臨床多表現(xiàn)口干、眼干等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1-2]。核素動態(tài)顯像是目前評估腮腺功能最主要的檢查手段。MRI亦可用于評價腮腺功能，但價格昂貴，且檢查時間長，不利于臨床推廣[3]。涎腺超聲簡便易行，可用于診斷及評估、監(jiān)測患者病情，超聲彈性成像可檢測組織硬度，不僅可用于鑒別涎腺局灶性良惡性包塊，還可間接評估涎腺功能變化，如評價頭頸部腫瘤放療后涎腺損傷等[4-6]。本研究探討超聲剪切波彈性成像(shear wave elastography，SWE)間接評價SS患者腮腺功能的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月—2017年6月于我院風(fēng)濕免疫科就診的100例SS患者，男7例，女93例，年齡18～76歲，平均(48.3±7.6)歲，病程4個月～16年，平均(6.32±4.69)年；SS診斷依據(jù)2002年歐洲-美國聯(lián)合共識(American-European Consensus Group， AECG)分類標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)核素動態(tài)顯像評估腮腺功能，將SS患者分為4組(正常組、輕度受損組、中度受損組及重度受損組)。所有患者接受超聲檢查及核素成像檢查的時間間隔不超過1周。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲檢查 采用Supersonic AixPlorer剪切波彈性成像超聲診斷儀，SLl5-4線陣探頭，頻率4～15 MHz。檢查時囑患者仰臥，充分暴露頸部，臉偏向?qū)?cè)，獲得腮腺長軸切面圖像；之后轉(zhuǎn)換為SWE模式，探頭輕放且垂直于皮膚表面，囑患者放松頸部肌肉、屏住呼吸，待SWE取樣框(取樣框置于腺體中央，大小約1 cm×1 cm)內(nèi)顏色完全充填并穩(wěn)定3 s后定幀，并進(jìn)行測量。將Q-Box置于取樣框內(nèi)速度值最大區(qū)域(即取樣框中彈性圖像顏色為紅色)，直徑約3 mm，分別測量兩側(cè)腮腺中部的楊氏模量值，測量3次，取平均值。

1.2.2 核素動態(tài)顯像 采用GE Discovery VH SPECT機(jī)。囑患者仰臥，經(jīng)左肘靜脈彈丸式注射99TcmO4-185～370 MBq(5～10 mCi)，放化純度>95%，采集速度1幀/分；20 min后暫停采集，給予患者維生素C 0.1 g舌下含服后，繼續(xù)采集20 min。選擇可清晰顯示腮腺的3幅連續(xù)圖像，勾畫雙側(cè)腮腺ROI，獲得腺體的時間-放射性曲線。由2名高年資核醫(yī)學(xué)醫(yī)師依據(jù)鄒惠峰等[7]提出標(biāo)準(zhǔn)判定腮腺功能，①正常：兩側(cè)腮腺顯影清晰，兩側(cè)對稱；服用維生素C后，腮腺內(nèi)放射性核素迅速降低；②輕度受損：腮腺放射性攝取減少，顯影欠清晰；服用維生素C后，腺體內(nèi)放射性核素減少；③中度受損：兩側(cè)腺體放射性攝取明顯減少，顯影不清晰；服用維生素C后，腺體內(nèi)放射性核素不減少或輕度減少；④重度受損：兩側(cè)腮腺幾乎不顯影，周圍組織本底高；服用維生素C后，腺體內(nèi)放射性核素不減少，口腔內(nèi)無放射性核素出現(xiàn)。見圖1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示，采用配對t檢驗(yàn)比較左右側(cè)腮腺楊氏模量值，4組間比較采用單因素方差分析。以Spearman等級相關(guān)分析觀察腮腺楊氏模量值與腮腺功能的相關(guān)性。繪制ROC曲線，評估楊氏模量值判斷腮腺功能嚴(yán)重受損的效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究腮腺功能正常組6例，平均年齡(35.2±10.8)歲，病程(0.62±0.32)年；輕度受損組25例，平均年齡(47.9±8.4)歲，病程(1.21±1.10)年；中度受損組39例，平均年齡(47.4±5.8)歲，病程(3.84±2.11)年；重度受損組30例，平均年齡(48.2±10.0)歲，病程(6.73±8.12)年。

不同腮腺功能患者左右側(cè)腮腺楊氏模量值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05，表1)。腮腺功能正常、輕度受損、中度受損及重度受損組患者的楊氏模量值分別為(13.65±4.04)kPa、(25.51±5.75)kPa、(35.64±5.75)kPa和(44.45±5.48)kPa，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=78.60，P<0.001)。楊氏模量值隨腮腺功能受損程度加重而增高(rs=0.83，P<0.001；圖2)。

楊氏模量值診斷腮腺功能重度受損的ROC曲線見圖3，其曲線下面積為0.93(P<0.001)，95%置信區(qū)間為(0.878，0.984)，最佳臨界值為38.38 kPa，敏感度及特異度分別為89.3%及84.7%。

3 討論

SS病因不明，其發(fā)生受遺傳、環(huán)境、性激素水平及自身免疫等多因素共同影響[8]。SS病理特征為外分泌腺被淋巴細(xì)胞浸潤、破壞，致腺體功能進(jìn)行性減低。本病主要侵犯涎腺及淚腺，臨床表現(xiàn)以口干、眼干為主。目前唇腺組織活檢是診斷SS的金標(biāo)準(zhǔn)[9]，但該方法有創(chuàng)，不利于長期觀察及評估病情。評估腮腺功能的方法有涎腺流率、核素動態(tài)顯像及腮腺造影等，涎腺核素動態(tài)顯像是臨床評價涎腺功能的主要方法。研究[4,10]表明，涎腺超聲診斷SS具有較高的敏感度及特異度，腺體回聲不均勻及大量低回聲區(qū)是SS的特征性聲像圖表現(xiàn)；同時，涎腺超聲對SS患者隨訪及判斷療效亦有一定價值。

表1 SS患者左右側(cè)腮腺楊氏模量值比較(kPa，±s)

表1 SS患者左右側(cè)腮腺楊氏模量值比較(kPa，±s)

側(cè)別正常輕度受損中度受損重度受損左側(cè)13．64±4．0725．65±5．8935．80±5．8544．61±5．69右側(cè)13．66±4．4925．37±5．7135．47±5．7244．69±5．37t值-0．591．261．43-0．34P值0．960．220．160．73

圖1 核素動態(tài)顯像定性評估腮腺功能分級 A.腮腺功能正常； B.腮腺功能輕度受損； C.腮腺功能中度受損； D.腮腺功能重度受損 圖2 SS患者腮腺SWE圖 A.患者女，45歲，腮腺功能正常，楊氏模量值為8.6 kPa； B.患者女，44歲，腮腺功能輕度受損，楊氏模量值為17.2 kPa； C.患者女，44歲，腮腺功能中度受損，楊氏模量值為21.5 kPa； D.患者女，56歲，腮腺功能重度受損，楊氏模量值為46.0 kPa

圖3 楊氏模量值診斷腮腺功能重度受損的ROC曲線

SWE是近年發(fā)展迅速的聲輻射力脈沖成像技術(shù)，可定量測量生物組織的楊氏模量值。楊氏模量值由剪切波傳播速度計(jì)算獲得。SWE技術(shù)將組織的彈性值進(jìn)行彩色編碼并疊加于超聲圖像上，較硬的組織以紅色表示，較軟組織以藍(lán)色表示。該技術(shù)可避免操作者主觀影響，具有實(shí)時、定量、準(zhǔn)確及重復(fù)性好的優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于甲狀腺、乳腺及腮腺等淺表器官的研究中[11-12]。

本研究中腮腺功能正常的6例患者無口干、眼干癥狀，其中2例因反復(fù)發(fā)熱、3例因關(guān)節(jié)痛、1例因反復(fù)口腔潰瘍就診；該組患者平均年齡較輕，為(35.2±10.8)歲，與研究[13]報道SS人群中年輕患者較中老年患者更易出現(xiàn)發(fā)熱、雷諾征及血液系統(tǒng)損害，而少見口干、眼干相符合。本組SS患者左右側(cè)腮腺間楊氏模量值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Golder等[14]報道相符。本研究不同腮腺功能患者間楊氏模量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=78.60，P<0.001)，且楊氏模量值隨腮腺功能減低而增高(rs=0.83，P<0.001)。SS的病理特征主要是淋巴細(xì)胞浸潤及結(jié)締組織增生引起纖維化。早期淋巴細(xì)胞浸潤，腺泡實(shí)質(zhì)無明顯破壞；隨著病程的不斷發(fā)展，晚期淋巴細(xì)胞大量聚集，腺泡萎縮破壞，纖維化加重，腺體質(zhì)地變硬，從而引起腺體功能減低。王健楠等[12]利用超聲應(yīng)變彈性成像與唇腺病理分級對照分析，發(fā)現(xiàn)超聲彈性成像有助于評估SS病變程度。研究[5]發(fā)現(xiàn)實(shí)時超聲彈性成像可診斷SS并判斷涎腺功能損傷：涎腺組織越硬，提示其功能越差。判斷腮腺功能受損程度有助于指導(dǎo)臨床選擇治療方案。臨床系統(tǒng)治療SS時可使用促分泌藥物，以刺激腮腺內(nèi)尚未破壞的腺體分泌，其療效有賴于殘存腺體的數(shù)量[15]。本組楊氏模量值以38.38 kPa為界值，診斷腮腺功能重度受損的敏感度及特異度分別為89.3%、84.7%，提示可通過判斷腺體硬度而評價病情嚴(yán)重程度，且該方法可應(yīng)用于監(jiān)測臨床療效與隨訪。

臨床實(shí)踐中，SWE可受取樣框、量程、增益及患者呼吸運(yùn)動的影響。本組采用多次測量取平均值及操作前訓(xùn)練患者呼吸等方法，以盡量減少測量誤差。本研究結(jié)果提示，隨腮腺功能降低，SS患者腮腺楊氏模量值增高；SWE是間接評估SS患者腮腺功能的有效方法。

[參考文獻(xiàn)]

[2] Ko?er B, Tezcan ME, Batur HZ, et al. Cognition, depression, fatigue, and quality of life in primary Sj?gren's syndrome: Correlations. Brain Behav, 2016,6(12):e00586.

[3] Ding C, Xing X, Guo Q, et al. Diffusion-weighted MRI findings in Sj?gren's syndrome: A preliminary study. Acta Radiol, 2016,57(6):691-700.

[4] Takagi Y, Sumi M, Nakamura H, et al. Salivary gland ultrasonography as a primary imaging tool for predicting efficacy of xerostomia treatment in patients with Sj?gren's syndrome. Rheumatology (Oxford), 2016,55(2):237-245.

[5] Dejaco C, De Zordo T, Heber D, et al. Real-time sonoelastography of salivary glands for diagnosis and functional assessment of primary Sj?gren's syndrome. Ultrasound Med Biol, 2014,40(12):2759-2767.

[6] 王婧玲,陳莉.超聲診斷干燥綜合征研究進(jìn)展.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2016,32(8):1306-1309.

[7] 鄒惠峰,沈陽,尤嘉熙,等.唾液腺顯像診斷干燥綜合征.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2017,33(3):399-403.

[8] 張昊澤,張奉春.深入探究干燥綜合征的發(fā)病機(jī)制.中華內(nèi)科雜志,2015,54(11):916-918.

[9] Fisher BA, Jonsson R, Daniels T, et al. Standardisation of labial salivary gland histopathology in clinical trials in primary Sj?gren's syndrome. Ann Rheum Dis, 2017,76(7):1161-1168.

[10] Baldini C, Luciano N, Mosca M, et al. Salivary gland ultrasonography in Sj?gren's syndrome: Clinical usefulness and future perspectives. Isr Med Assoc J, 2016,18(3-4):193-196.

[11] Zemanová M. New diagnostic imaging technique-shear wave elastography. Cesk Slov Oftalmol, 2016,72(4):103-110.

[12] 王健楠,王學(xué)梅,歐國成.超聲彈性成像在干燥綜合征診斷中的應(yīng)用價值.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2013,29(1):10-13

[13] 王月霞.干燥綜合征臨床研究.大連:大連醫(yī)科大學(xué),2013:13-18.

[14] Golder W, Stiller M. Distribution pattern of Sj?gren's syndrome: A sialographical study. Z Rheumatol, 2014,73(10):928-933.

[15] Akpek EK, Lindsley KB, Adyanthaya RS, et al. Treatment of Sj?gren's syndrome-associated dry eye an evidence based review. Ophthalmology, 2011,118(7):1242-1252.