合作聯動推進學科協同發展

肇暉

提起復旦大學附屬中山醫院（以下簡稱中山醫院）呼吸科，大多數業內人士都會豎起大拇指。它是由我國著名肺病學家、防癆事業奠基人之一吳紹青教授于20世紀30年代創立的肺科發展而來，目前是上海市重點學科、上海市醫學重點學科、衛生部重點專科建設項目和上海市“重中之重”學科建設項目，是上海市呼吸病研究所掛靠單位，兼管上海市呼吸內科臨床質控中心和上海市院內感染質控中心。承擔國家自然科學基金、國家攻關課題、衛生部基金、上海市科委基金、“985”和“973”子課題等項目，取得系列科技成果，包括國家、衛計委、教育部和上海市等各級成果獎。每年在各家評價機構的學科排行榜單上，中山醫院呼吸科一直位居上海及全國前列。

近日，筆者采訪了中山醫院呼吸科執行主任張新教授，請他分享學科發展的成功經驗，整個對話過程中，筆者聽到最多的一個詞就是“合作”，無論是學科內各亞專科的通力合作，還是學科間的互助合作，合作的精神貫穿于他本人和學科發展的方方面面。

亞專科化的分工合作

隨著現代醫學的不斷進步，醫學技術得到了極大的提高，臨床專科需要提供更專業化的技術支持，亞專科的出現成為歷史必然。回顧歷史，吳紹青教授那一輩老專家創立呼吸科時，學科的聚焦點主要在肺結核病的診治方面，然而隨著醫學技術的進步和發展，結核病漸漸較好地得到控制。20世紀80年代初，吳紹青教授就敏銳地意識到呼吸系統疾病中，結核病的發病率會越來越低，呼吸科要發展就一定要轉型。在他的帶領下，中山醫院呼吸科在全國率先開始了亞專科的全面布局，形成了呼吸危重癥、慢性氣道疾病、肺部腫瘤和介入、肺部感染等4個亞專科。

經過80余年的發展，目前學科擁有教授/主任醫師14人、副教授/副主任醫師10人、主治醫師20人，還有正副研究員、各級技師和住院醫師若干，在讀研究生40余人。形成了“接軌國際，面向世界，服務患者，造福社會”的服務理念和宗旨。近年來在原有優勢基礎上，密切結合疾病譜變化及我國呼吸科臨床需求，形成了四大工作重點和特色。

呼吸危重癥（呼吸衰竭）診治開始于20世紀50年代末，學科出版了一系列機械通氣和臨床肺功能專著，承擔大量國家攻關課題、國家自然科學基金項目（包括重點和重大項目）、省部級課題。有現代化的呼吸重癥監護室，開展了體外膜氧合（ECMO）、血液凈化等技術。在無創正壓通氣、保護性機械通氣、心肺功能監測、肺泡液體轉運與肺水腫治療、呼吸機相關肺炎的預防與控制等方面取得顯著成績。新型通氣面罩的開發和救治技術的提高擴大了無創機械通氣的適應證，明顯改善了患者的預后。

慢性氣道疾病方面，肺功能室與呼吸監護室同步發展，創立了一系列“中山標準”，為氣道疾病的診治、隨訪奠定了堅實的基礎。設立了慢性阻塞性肺疾病、哮喘、呼吸道過敏性疾病門診，設置了呼吸治療室，大力普及慢性阻塞性肺疾病、哮喘的規范化和個體化診治。

肺部腫瘤和介入領域，在肺癌篩查與早期診斷、肺癌的綜合治療、氣管鏡和胸腔鏡介入診療等方面進行了一系列開拓性工作。2002年建立了肺部腫瘤綜合診療中心，2007年開設了肺癌靶向治療門診，2017年成為中國醫師協會呼吸內鏡醫師培訓基地。參與國家重大科學研究計劃“基于納米技術的肺癌早期檢測研究”、“介入性肺臟病學技術診療規范、標準及評價研究”和“985”項目“肺癌復發轉移的機制和防治研究”。近年來不斷發展多種介入診療新技術，如磁導航及超聲引導下支氣管鏡肺活檢術、經氣管鏡超聲引導針吸（EBUS-TBNA）活檢、經氣管鏡超聲引導肺（EBUS-GS）活檢、支氣管鏡下氣管內支架植入、氬等離子體凝固治療（APC）、經纖支鏡活瓣肺減容術、氣管鏡熱成型術等。

肺部感染方面，開展肺部感染的臨床診治、院內感染防控、免疫抑制宿主肺部感染的臨床和基礎研究，擁有較大規模的微生物實驗室，是上海市院內感染質控中心掛靠單位，負責呼吸機相關肺炎的臨床處理、預防控制等指導文件的制訂。在器官移植和其他免疫抑制患者感染的診治、醫院獲得性感染的預防與控制、特殊采樣技術與器械研制、微生物檢測及藥敏技術的改進與應用、細菌耐藥與抗生素合理應用等方面都有重要成果。

這四個亞專科涵蓋了絕大多數的呼吸系統疾病，正是由于各亞專科的充分發展又通力合作，全國各地來的疑難雜癥患者在中山呼吸科能夠得到正確診斷和合理治療。每周二的疑難病例討論，堅持了數十年，各有絕活的教授濟濟一堂，近幾年病理科教授的參與，更是如虎添翼。

張新總結中山呼吸科的核心競爭力有三點：第一，成熟且不斷發展的亞專科；第二，疑難呼吸病的診斷水平高；第三，呼吸危重癥救治能力強。

多學科診療的合作共贏

人類社會發展的過程當中，競爭永遠是推動進步的驅動力。然而競爭的激勵作用其實也具有兩面性——競爭既具有正面的引導功能，但如果引導不當又會對社會關系、道德觀念等方面產生誤導和危害。玩過俄羅斯方塊游戲的人都會明白一個道理：要想達到游戲成功的頂點，就要學會取長補短、合作共贏。游戲如此，生活又何嘗不是呢？

競爭，曾經讓我們的醫學專科越分越細，為了形成自己獨特的學科優勢，臨床專家們努力在自己的專科領域里苦苦鉆研，不斷深入細化自己的專業特長。然而若干年后，我們突然遇到了新的難題，疾病的發生是不以人類的醫學分科為準則的，當疾病發生的情景超出了我們預設的各個專科范疇時怎么辦？多學科診療（MDT）的理念應運而生。

雖然大家對MDT這個概念都不陌生，但每個人對于MDT的理解或多或少都有著不同之處。張新認為可以從“互補、避害和受益”三個層面進行解釋。互補，即匯集多學科意見對同一種疾病治療方案進行相互補充，多學科討論的過程是集合智慧與經驗的過程，也是讓醫生換位思考、“補短板”的絕佳機會。避害，則在完成治療任務的同時，依靠多學科合作的智慧，一定程度上能避免過度治療或治療不足。受益，則體現在MDT的最終目標上，就是從根本上要給患者提供更好的治療。

中山醫院呼吸科對MDT這個概念可謂是非常熟悉。早在20世紀90年代，中山醫院秉承“綜合多學科專家實力，提供最理想的診療方案”的宗旨，成立了由胸外科、呼吸科、放射科組成的“三科門診”。其后歷經幾代中山人的努力，“三科門診”逐漸發展成由胸外科、呼吸科、放射科、放療科、病理科、核醫學科組成的肺癌MDT團隊。

張新認為，在多學科參與肺癌診療的模式中，要合作共贏，很重要的一點就是不能過分自負，不能簡單定義哪一個科室在診療中起主導作用，而是要依據患者的病情走向以及趨勢來判斷哪一個科室應該在某個階段發揮最大作用。同時，不要對自己不熟悉的學科領域草下決斷，一定要與相關學科的專家虛心討論。“比如，我們曾遇到患者肺部結節，通過檢查發現結節體積不大，從內科醫生的角度可能會覺得肺結節切除手術難度不大，但交給外科醫生時，他可能會提出由于肺結節所處位置的原因手術難度較大，”張新解釋說，“這時候MDT就能很好的幫助醫生全面做好判斷。”

跨界融合的合作期許

在擔任科主任之前，張新曾在中山醫院分部（原上海市紡織工業局第三醫院）擔任呼吸科副主任并主持工作，后來擔任分部副主任，2005年開始擔任中山醫院呼吸科副主任，算起來已有十余年的行政管理經歷。與做醫生不同，這種行政管理的歷練考驗不僅需要專業技術方面的考量，還需要事無巨細的綜合管理能力。“患者少了要愁沒患者，患者多了要愁床位，還要打破陳規，大膽創新，做出自己的特色，甚至作為負責人還要解決眾多醫療糾紛。”然而“專業+管理”的經歷，也幫助他漸漸形成了跨界思維的習慣，并更加愿意接受各種跨界合作的模式。

眼下，他關注液體活檢，關注人工智能。他對年輕醫生說，基因檢測是精準靶向治療的基礎，診治肺癌的醫生了解基因檢測多一些，臨床工作就更得心應手一些。近年來，智能醫療在國內外的發展熱度不斷提升。一方面，圖像識別、深度學習、神經網絡等關鍵技術的突破帶來了人工智能技術新一輪的發展，大大推動了以數據密集、知識密集、腦力勞動密集為特征的醫療產業與人工智能的深度融合。另一方面，隨著社會進步和人們健康意識的覺醒，人口老齡化問題的不斷加劇，人們對于提升醫療技術、延長人類壽命、增強健康的需求也更加急迫。而實踐中卻存在著醫療資源分配不均，以及醫務人員培養成本過高等問題。對于醫療進步的現實需求極大地刺激了以人工智能技術推動醫療產業變革升級浪潮的興起。有些醫生可能對人工智能存在抵觸情緒，覺得機器會搶了人的工作，但張新認為，醫生應該積極面對并了解這些技術的進步，讓它成為醫生的幫手，而不是因為盲目恐懼就一味抗拒。未來，醫學的發展不僅需要打破自己學科內的藩籬，更要用好其他學科的工具，跨界融合，謀求共贏。