B細胞特異性激活蛋白PAX?5在間變性大細胞淋巴瘤中的異常表達及意義

李學鋒 朱梅剛 丁向東 馮曉冬 張志魁 徐煒

廣州金域醫學檢驗中心病理科（廣州 510005）

PAX?5基因是近年來發現的一種B細胞核反式轉錄因子，編碼B細胞特異性激活蛋白（B cell?specific activator protein，BSAP），對正常B細胞的生長、發育、分化過程發揮重要調控作用［1-2］。PAX?5在原始B細胞到成熟B細胞中均表達，不表達于漿細胞和T細胞，被認為是特異的B細胞標記［3］。PAX?5陽性表達定位于細胞核，易于識別，已廣泛應用于B細胞淋巴瘤的病理診斷［4］。此外，前期研究發現，約90%的經典型霍奇金淋巴瘤H/RS細胞特征性地表現為PAX?5弱陽性表達，而在間變性大細胞淋巴瘤中不表達，認為PAX?5對某些經典霍奇金淋巴瘤及形態學有重疊的ALK陰性間變性大細胞淋巴瘤的鑒別診斷有重要價值［5-6］。本實驗對2012-2015年本中心診斷的淋巴瘤病例進行回顧性分析，并結合文獻調研，研究PAX?5在T細胞淋巴瘤中的異常表達情況，對PAX?5在淋巴瘤病理診斷和鑒別診斷中的意義、存在的局限性以及鑒別診斷需注意的問題進行探討。

1 材料與方法

1.1 材料 回顧2012-2015年廣州金域醫學檢驗中心確診的T細胞淋巴瘤病例269例，包括前驅T淋巴母細胞性淋巴瘤/白血病8例，外周T細胞淋巴瘤非特殊類型85例，血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤73例，NK/T細胞淋巴瘤66例，間變性大細胞淋巴瘤37例，所有病例均依據2008年版WHO造血和淋巴組織腫瘤病理學和遺傳學進行診斷和分類［7］。

1.2 方法 異常表達PAX?5的間變性大細胞淋巴瘤病例CD3/PAX?5免疫組化雙染一抗為CD3、PAX?5混合抗體，切片4℃孵育過夜，其余步驟與常規免疫組化相同。其中1例異常表達PAX?5的病例免疫球蛋白重鏈（IgH）和T細胞受體（TCR）基因重排檢測均按美國病理家學會（CAP）的標準操作程序進行［8］。

2 結果

2.1 組織學改變 經回顧性分析，共發現2例間變性大細胞淋巴瘤，ALK?異常表達PAX?5。鏡下，淋巴結正常結構破壞，在淋巴細胞、組織細胞、嗜酸性粒細胞背景上，可見片狀或散在分布的體積中～大的異型淋巴細胞，細胞核不規則，核分裂象易見，部分腫瘤細胞核呈腎形、胚胎樣，為典型的“標志性細胞”（圖1）。其中1例淋巴結內部分區域瘤細胞散在分布，核仁明顯，似RS細胞。

2.2 免疫表型 腫瘤性大細胞CD3、CD4（+）（圖2、3），CD2、CD20、CD79a、CD15、ALK（-），CD30為典型的膜、點陽性模式（圖4）；幾乎所有的腫瘤性大細胞PAX?5均為細胞核弱陽性，PAX?5/CD3免疫組化雙染顯示同一個腫瘤細胞CD3（細胞膜）和PAX?5（細胞核）均陽性，證實PAX?5陽性的細胞為腫瘤性T細胞（圖5）。

2.3 分子生物學檢測結果 1例間變性大細胞淋巴瘤TCRγ基因重排陽性，IGH基因重排陰性。另外1例為會診病例，未作基因重排檢測。

圖1 中～大異型淋巴細胞增生，可見標志性細胞 圖2 CD3陽性（SABC法） 圖3 CD4陽性（SABC法） 圖4 CD30陽性（SABC法） 圖5 PAX?5弱陽性，右下插圖CD3/PAX5雙染示同一個腫瘤細胞CD3（細胞膜）PAX?5（細胞核）陽性（SABC法）Fig.1 Proliferation of medium to large?sized atypical lymphocytes，Hallmark cells can be seen Fig.2 Neoplastic cells showed posi?tive staining for CD3（SABC） Fig.3 Neoplastic cells showed positive staining for CD4（SABC） Fig.4 Neoplastic cells showed positive staining for CD30（SABC） Fig.5 Neoplastic cells showed weakly positive staining for PAX?5.Immunohistochemical double?staining showed positive staining for CD3（membran）and PAX-5（nuclei）in the same neoplastic cells（lower right illustration）

3 討論

淋巴瘤的正確診斷和分類是淋巴瘤治療的基礎和前提。腫瘤性淋巴細胞的細胞譜系（cell lin?eage）和來源是淋巴瘤分類的主要依據。目前，以HE形態為基礎，通過免疫組化技術檢測淋巴細胞譜系相關免疫標記，以及PCR技術檢測IGH或TCR基因重排，已成為淋巴瘤診斷和分類的主要手段。

BSAP/PAX?5是1990年由BARBERIS等［3］發現的一種新的B細胞核轉錄因子，屬于PAX基因家族成員，通過識別啟動子、啟動子近側元件及增強子等順式作用元件的特異性靶序列，調控與B細胞發育、分化等相關基因的表達，在B細胞的發育、增殖及終末分化等階段都具有重要的調控作用。PAX?5基因在B細胞發育早期階段即表達升高，并持續表達于B細胞分化成熟的整個階段，不表達于漿細胞。

前期研究顯示，PAX?5在絕大部分的B細胞淋巴瘤中均表達，其敏感性和特異性均優于經典的B細胞標記CD20、CD79a，且陽性定位于細胞核，易于識別，是非常有應用價值的可靠的B細胞標記［4］。而且，PAX?5更有意義的應用價值，在于隨后發現大部分的經典霍奇金淋巴瘤中，H/RS細胞核PAX?5弱陽性表達，這一特征有助于其與形態有重疊的間變性大細胞淋巴瘤鑒別，一些文獻［5-6］將這一特征作為經典霍奇金淋巴瘤與間變性大細胞淋巴瘤鑒別的重要依據。

然而，作為細胞核轉錄因子，其細胞譜系的特異性是相對的。現發現其他一些先前認為是B細胞特異性的轉錄因子如BOB?1、OCT?2，均可在T細胞淋巴瘤中表達，不具有細胞譜系的特異性［7］。本研究和前期的文獻報導證實，雖然PAX?5是較為特異的B細胞標記，但亦可表達于T細胞，這種異常表達最多見于間變性大細胞淋巴瘤［6，8-10］。這一發現提示，對于形態學特點介于經典霍奇金淋巴瘤與間變性大細胞淋巴瘤之間的病例，如在相關免疫標記不全的情況下，將PAX?5的表達情況作為二者的鑒別依據，可能導致誤診。間變性大細胞淋巴瘤腫瘤性T細胞可出現一個或幾個T細胞抗原丟失，甚至呈“裸細胞”表型，但大多數病例均表達一個或多個T細胞抗原，其中，CD2、CD4、CD3較為常見，基因重排檢測通常能檢測到TCR重排；間變性大細胞淋巴瘤通常CD45陽性，不表達CD15，即使表達，也僅少數細胞陽性；相反，經典霍奇金淋巴瘤通常不表達CD45，部分病例CD15陽性，TCR基因重排陰性，因腫瘤細胞數量較少，一般檢測不到IgH基因重排。因此，在淋巴瘤診斷和分類時，必須應用并綜合評價系列免疫標記的表達情況，必要時行IgH和TCR基因重排檢測，確定腫瘤性淋巴細胞的來源。

PAX?5在T細胞淋巴瘤中異常表達的機制，還需要進一步深入研究。部分B細胞淋巴瘤中，存在PAX?5/IgH基因易位，導致PAX?5高表達［11-12］；ANDREW等［9］用PAX?5分離探針對4例PAX?5陽性的間變性大細胞淋巴瘤進行檢測，均未發現PAX?5基因異位，但發現所有病例均存在額外的PAX?5等位基因拷貝，PAX?5等位基因拷貝數的增多，可能是PAX?5異常表達的分子遺傳學基礎。研究顯示，PAX?5不僅作為B細胞核轉錄因子，調控與B細胞發育、分化等相關基因的表達，PAX?5還具有癌基因的生物學特性，與多種腫瘤的發生、進展、侵襲相關。體外實驗性高表達PAX?5的胸腺細胞，可轉化為T細胞淋巴瘤［13］；膀胱癌、神經內分泌腫瘤、星形細胞瘤中，均可出現PAX?5的高表達，并且與腫瘤的侵襲、進展和預后不良相關［14-16］。PAX?5在T細胞淋巴瘤中的異常表達，更有可能是作為癌基因在發揮其生物學作用，PAX?5異常表達的T細胞淋巴瘤可能更具有侵襲性［6］。這一方面，需要積累更多的病例和隨訪資料，并進行全面的臨床病理研究和深入的分子遺傳學分析。

總之，盡管PAX?5是比較特異的B細胞標記，但也可以表達于腫瘤性T細胞。PAX?5表達情況對形態有重疊的經典霍奇金淋巴瘤和間變性大細胞淋巴瘤的鑒別診斷有價值，但如缺乏其他免疫表型的支持，則可能導致誤診；在淋巴瘤的診斷和分類，特別是某些經典霍奇金淋巴瘤和間變性大細胞淋巴瘤的鑒別診斷過程中，必須結合臨床特征、病理形態學特點，合理選用并綜合評價系列免疫標記表達情況，鑒別診斷困難的病例，應進行IgH和TCR基因重排檢測，方能做出正確診斷。

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