超聲引導前鋸肌平面復合腹直肌鞘阻滯在肝癌開腹手術中的應用

柴彬 林文新 鄭輝利 張進 馬保新

廈門大學附屬中山醫院手術麻醉科（福建廈門 361004）

外科手術后良好的鎮痛可有效減輕術后的應激反應，有助于機體康復，這也是最近幾年加速康復外科提出的基本要求［1］。肝癌開腹切口，創傷巨大，術后疼痛劇烈，目前臨床上對該類手術術后鎮痛方法包括靜脈自控鎮痛或硬膜外鎮痛，這些鎮痛方法效果確切，但都有其局限性，因此，臨床上需要一種可選擇的安全確切的鎮痛方式。近年來歐洲學者BLANCO等［2］提出前鋸肌平面阻滯（serratus anterior plane block，SAPB），超聲引導的前鋸肌平面阻滯作為一種新型的阻滯技術，越來越受到臨床麻醉醫生的推崇，而此技術在開腹手術中的應用很少有報道。本研究采用隨機對照設計，對40例肝癌開腹患者術前行前鋸肌平面復合腹直肌鞘神經阻滯（rectus sheath block，RSB），對其鎮痛效果進行初步的臨床觀察，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經我院倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書，選擇2016年11月至2017年5月擇期行肝癌開腹手術患者40例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡18～65歲，BMI 18.5～26，既往無局麻藥過敏史。40例肝癌患者隨機分為對照組（C組）和觀察組（R組），每組20例。

1.2 方法

1.2.1 神經阻滯方法 患者仰臥位，定位右側腋中線水平第7肋間。常規消毒皮膚，鋪巾，使用線型超聲探頭縱軸位放置，在腋中線定位第8肋骨以此辨識淺表的背闊肌和深部的前鋸肌，使用一次性無菌注射針，平面內進針，針尖指向頭側，突破背闊肌和前鋸肌后到達第8肋骨表面，即前鋸肌深面，回抽無血、無氣，注射0.25%羅哌卡因40 mL。RSB：患者仰臥位，碘伏消毒后鋪無菌巾，將探頭置于肋緣下斜軸位掃描。平面內技術探頭外側進針，穿刺針的針尖位于腹直肌后鞘和壁層腹膜形成雙層結構上后停止進針，將0.25%羅哌卡因10 mL注入腹直肌和腹直肌后鞘之間，之后在對側進行相同的操作。對照組給予等量生理鹽水。

1.2.2 麻醉方法 神經阻滯完畢，患者轉入手術間，常規監測心電圖，血壓和血氧飽和度。誘導采用統一方法，咪達唑侖0.03 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，順式阿曲庫銨0.3 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，氣管插管后接麻醉機控制通氣，維持 PETCO2在 35～45 mmHg，術中采用丙泊酚3～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.05～0.2 μg/（kg·min），七氟烷1%～2%吸入，順式阿曲庫銨2～4 μg/（kg·min）維持麻醉，麻醉深度監測采用Narcotrend麻醉/腦電意識監測系統，維持在 D2～D0（37～64）水平。術中由麻醉醫生根據血流動力學指標和臨床經驗給藥。手術臨近結束關腹時給予靜脈自控鎮痛。

1.3 觀察指標 （1）記錄患者切皮前后 5 min的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）和心率（HR）；（2）記錄術后2、6、12、24、36和48 h患者VAS評分，患者鎮痛滿意度。鎮痛效果：1～3分為鎮痛滿意，4～6為不滿意，7～10分無效果。（3）記錄患者鎮痛期間惡心、嘔吐、頭暈、呼吸抑制的發生率，術后平均住院日。

1.4 統計學處理 計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩兩比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗、Fisher精確概率法，用SPSS 19.0進行統計分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 兩組患者切皮前后血壓及心率變化比較Tab.1 The comparison of BP and HR between two groups pre?incision and post?incision ±s

表1 兩組患者切皮前后血壓及心率變化比較Tab.1 The comparison of BP and HR between two groups pre?incision and post?incision ±s

注：與C組比較，*P＜0.05

組別R組C組HR（bpm）切皮前64.6±8.6 61.9±6.5切皮后65.6±8.5*73.3±7.2 SBP（mmHg）切皮前105.6±11.5 102.7±9.17切皮后111±10.6*128±10.5 DBP（mmHg）切皮前63.7±7.8 61.6±7.5切皮后66.6±8.4*72.8±9.2

2 結果

2.1 兩組患者切皮前后血壓及心率變化比較 與C組相比，R組切皮前后血流動力學變化較小。見表1。

2.2 術后疼痛評分比較 所有患者蘇醒后行VAS評分，兩組患者在術后2、6、12、24 h VAS評分差異有統計學意義（P＜0.05），36、48 h VAS評分無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 術后惡心、嘔吐、頭暈、呼吸抑制不良反應及術后住院日比較 C組患者術后惡心發生4例，頭暈3例，R組術后惡心發生3例，頭暈3例，兩組患者均未見嘔吐、呼吸抑制不良反應，經Fisher精確概率法檢驗，兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。R組患者有1例鎮痛不滿意，C組有6例鎮痛不滿意，術后鎮痛滿意度為95.0%和70.0%，差異有統計學意義（P＜0.05）。R組患者術后平均住院日為（9.7±1.6）d，C組為（10.9±1.4）d，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者術后各時點的VAS評分Tab.2 VAS scores in different times postoperatively between two groups ±s

表2 兩組患者術后各時點的VAS評分Tab.2 VAS scores in different times postoperatively between two groups ±s

注：與C組比較，*P＜0.05

組別R組C組例數20 20 2 h 1.9±0.4*3.8±0.6 6 h 1.9±0.6*3.7±0.6 12 h 2.0±0.6*3.8±0.8 24 h 2.0±0.8*3.2±0.7 36 h 2.6±0.6 2.9±0.6 48 h 2.6±0.6 2.6±0.5

表3 兩組患者術后不良反應、鎮痛滿意度及術后住院日比較Tab.3 The comparison of adverse reactions analgesic satisfaction and postoperative hospital stays between two groups

3 討論

近年來，超前鎮痛以及多模式鎮痛的理念被越來越多的臨床工作者接受［3-4］，超聲引導下神經阻滯作為一種新型的阻滯技術，不僅避免了硬膜外阻滯去交感效應導致的低血壓風險，對伴有凝血功能異常的患者，其安全性更高。

超聲引導下前鋸肌平面阻滯是英國麻醉醫生BLANCO等在胸壁神經阻滯Ⅰ和阻滯Ⅱ工作基礎上于2013年提出的，是近幾年剛剛興起的一項新技術，國外研究比較熱門，大多集中在乳腺外科和胸外科鎮痛的研究［5-6］，腹部鎮痛鮮有報道。BLANCO［2］認為：腹壁的神經支配來自T6～L1水平，胸壁神經阻滯能夠為腹部皮神經支配區域提供一定的鎮痛作用，特別是在上腹壁切口。BLANCO的做法［2］是在右側腋中線第四肋間行前鋸肌平面阻滯，注入0.125%左旋布比卡因0.4 mL/kg，30 min后測試麻醉平面：在前胸壁，胸外側壁，后壁最高可達T2～T9感覺阻滯范圍。我們參考BLANCO的方法，又有所創新，把進針平面下移3個肋間隙，這樣，腹部阻滯范圍更廣，更大程度上滿足了肝臟手術切口的鎮痛要求，同時把阻滯平面不能覆蓋的前胸壁內1/3給予腹直肌鞘阻滯，完善了術中、術后大切口腹部手術的鎮痛要求，患者術后24 h VAS評分滿意，有效鎮痛時間可達24 h以上，加速患者康復。

本研究中選用羅哌卡因對肝癌患者開腹手術行進行前鋸肌平面復合腹直肌鞘神經阻滯，總的劑量是安全的［7］，該方法能有效減輕肝癌手術患者對阿片類鎮痛藥的需要量，鎮痛滿意度更好，提示該方法能有效減輕肝癌手術腹部切口的疼痛。同時，筆者在術后隨訪過程中也觀察到，術后鎮痛時間遠遠超出羅哌卡因藥理學鎮痛時間，我們推斷可能是患者肝癌切除后肝功能異常，肝癌對局麻藥代謝緩慢，延長了鎮痛時間。

本研究雖然證實了前鋸肌平面復合腹直肌鞘神經阻滯可為肝癌開腹患者提供有效的鎮痛，但是因為阻滯起效的時間因素，未能給每一位患者測出比較明確的阻滯平面，存在一定的不足，今后的研究要繼續完善。

前鋸肌平面阻滯作為一種新技術，其鎮痛效果穩定可靠，加速肝癌開腹患者術后康復。該技術的臨床應用尚處于起步階段，其有效性和安全性需要大量的臨床研究加以驗證。

參考文獻

［1］中國加速康復外科專家組.中國加速康復外科圍手術期管理專家共識（2016）［J］.中華外科雜志，2016，54（6）：413?416.

［2］BLANCO R，PARRAS T，MCDON?NELL J G，et al.Serratus plane block：a novel ultrasound?guided thoracic wall nerve block［J］.Anaesthesia，2013，68（11）：1107?13.

［3］張倩，尤浩軍.“超前鎮痛”研究進展及麻醉中應用［J］.中國疼痛醫學雜志，2016，22（4）：241?244.

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