白光胃鏡下胃食管結合部早癌特征分析

戴萌 金雷 高娟 熊毅敏 王一鳴

1中國人民解放軍武漢總醫(yī)院消化內(nèi)科（武漢 430000）；2湖北省第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科（武漢 430033）

胃食管結合部（gastroesophageal junction，GEJ）癌是常見的消化道腫瘤之一，目前國內(nèi)外流行病學均發(fā)現(xiàn)近年來其發(fā)病率呈升高趨勢［1-2］。由于GEJ處于特殊的解剖學部位，病變比較隱匿，內(nèi)鏡醫(yī)師如果對其認識不足，極易漏診，患者就診時多已屬晚期，但如及時發(fā)現(xiàn)GEJ早癌，術后5年生存率可達90%以上［3］。雖然近年來通過使用化學、電子染色及放大內(nèi)鏡已明顯提高消化道早癌的診斷率，但白光內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)疑診病變是各種先進內(nèi)鏡技術的應用的第一步［4］，因此已有國內(nèi)外學者重視及總結早期胃癌在普通白光胃鏡下的特征，但關于GEJ早癌在普通白光胃鏡下的特征國內(nèi)外均少見報道，因此本文通過回顧性分析70例經(jīng)術后病理證實的GEJ早癌在普通白光胃鏡下的特征，來幫助提高內(nèi)鏡下GEJ早癌的診斷方法和技巧。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2010年1月至2017年5月期間入中國人民解放軍武漢總醫(yī)院及湖北省第三人民醫(yī)院行胃鏡檢查經(jīng)ESD或手術切除取得病理證實的GEJ早癌患者。共67例患者，其中男49例，女18例；年齡42～78歲，平均（59.56±10.80）歲。共檢出70例GEJ早癌，其中3例（4%，3/70）患者為多發(fā)GEJ早癌（3例患者為2處）。

1.2 方法 胃鏡操作過程中仔細觀察并留取照片，對鏡下異常表現(xiàn)用窄帶和成像技術（narrow band imaging，NBI）+放大模式下觀察，然后靶向活檢送病理。距GEJ距離根據(jù)所用胃鏡先端部或活檢鉗張開直徑目測計算。病理診斷明確后行內(nèi)鏡下黏膜切除（endoscopic submucosal dissection，ESD）或手術切除，切除的大標本再送病理最終診斷，根據(jù)病理結果篩選出GEJ早癌病灶（癌細胞局限于黏膜層或黏膜下層）［5］。

1.3 評價方法 所有篩選出的病灶均需再次調(diào)閱原病理片，由3名有經(jīng)驗的病理醫(yī)師對病理進行重新評估分析，意見有分歧時，2人意見一致為最后診斷。將再次篩查出的GEJ早癌患者的胃鏡圖片由3名有經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師進行評估，意見有分歧時，2人意見一致為最后評價。

1.4 分型及觀察指標 根據(jù)日本食管協(xié)會，將食管下段柵欄狀血管消失的地方作為正常食管和胃的分界［6］，Siewert將食管胃連接部上下5 cm的范圍定義為食管胃結合部，Ⅰ型為起源于距胃食管結合部口側(cè)1～5 cm的腫瘤，Ⅱ型為起源于口側(cè)1 cm至肛側(cè)2 cm的腫瘤，Ⅲ型為起源于距胃食管結合部肛側(cè)2～5 cm的腫瘤［7］。隨后對下述指標進行觀察，包括（1）分布的部位（前、后、左、右壁）；（2）大體形態(tài)（日本內(nèi)鏡學會的分類法［8］，Type 0～Ⅰ型為隆起病灶；Type 0～Ⅱ型為淺表病灶，其中Type 0～Ⅱa型為淺表隆起病灶，Type 0～Ⅱb為淺表平坦病灶，Type 0～Ⅱc為淺表凹陷病灶；Type 0～Ⅲ型為凹陷病灶）；（3）色澤的改變（發(fā)紅、發(fā)白、紅白相間）；（4）是否具有清晰的邊界；（5）是否具有不規(guī)則的表面顏色或形態(tài)；（6）是否粗顆粒、小結節(jié)狀粗糙不平；（7）是否有自發(fā)性出血；（8）是否有腸化改變；（9）是否伴有Barrett食管，然后記錄并統(tǒng)計發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0軟件進行數(shù)據(jù)處理分析。計量資料采用方差分析檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，兩組計數(shù)資料之間的比較采用卡方檢驗；T＜1時使用fisher精確概率法，檢驗水準采用α=0.05，P＜0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 GEJ早癌的與Barrett食管、腸上皮化生的關系 GEJ早癌各型是否伴有Barrett食管、腸上皮化生詳細描述見表1。Siewert三型間是否伴Barrett食管有統(tǒng)計學差異（P=0.007），其中SiewertⅠ型中伴Barrett食管比例最高，占85%（12/14），而SiewertⅡ型與Ⅲ型間的差異無統(tǒng)計學意義（P=0.496）。另外Siewert三型間伴腸上皮化生差異無統(tǒng)計學意義（P=0.181）。

2.2 GEJ早癌部位的分布 三型中SiewertⅡ型最多占64%（45/70），SiewertⅠ型占20%（14/70），SiewertⅢ型占 16%（11/70），有統(tǒng)計學差異（P=0.028）。SiewertⅠ型中，前壁及右側(cè)壁各占50%（7/14）、36%（5/14），較后壁及左側(cè)更多見（P=0.018），在SiewertⅡ中，后壁占51%（23/45），較其他壁多見（P=0.000），而在SiewertⅢ型中，病變發(fā)生部位差異無統(tǒng)計學意義（P=0.316），由此可見，SiewertⅠ型病變多發(fā)于右、前壁，SiewertⅡ型病變多發(fā)于后壁（表2）。

表1 各型GEJ早癌與Barrett食管、腸上皮化生的關系Tab.1 The relationship between various types of GEJ early cancer and Barrett′s esophagus and intestinal metaplasia例（%）

表2 各型GEJ早癌的部位分布Tab.2 Location of various types of GEJ early cancer 例（%）

2.3 普通白光內(nèi)鏡下形態(tài)特征 GEJ早癌在普通白光內(nèi)鏡下形態(tài)特征見表3，大體形態(tài)方面，Siew?ertⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ型中，Type 0～Ⅱ型占93%（13/14）、93%（42/45）、82%（9/11），可見各型均以Type 0～Ⅱ型為主，其中SiewertⅠ型中，Type 0～Ⅱa型占57%（8/14）最高，而在SiewertⅠ型及Ⅲ型中，Type 0 ～Ⅱc型最高［5］，各占58%（26/45）、55%（6/11），但Type 0～Ⅱ各型在GEJ早癌各型中的差異無統(tǒng)計學意義（P=0.183）。

70處GEJ早期胃癌病灶在白光內(nèi)鏡下，病變色調(diào)發(fā)紅有53處（76%），病變色調(diào)發(fā)白有13處（19%），病變色調(diào)紅白相間有4處（16%）。有清晰的邊界有62處（89%）和表面不規(guī)則有57處（81%），有粗顆粒、小結節(jié)狀粗糙不平表面的有53處（76%），自發(fā)性出血有24處（34%）。可見清晰的邊界和表面不規(guī)則為最顯著的特征，而色調(diào)變化則以發(fā)紅為主，這些特征在Siewert各型中的差異無統(tǒng)計學意義（P=0.274）。

3 討論

GEJ位于管狀食管下端和喇叭形的胃近端，為食管鱗狀上皮和胃柱狀上皮交界處。由于部位特殊且早期病變隱匿，在上消化道早癌中漏診率最高［9］。目前用于檢測GEJ早期病變的主要是結合電子染色放大技術，對白光胃鏡下可疑部位進行有目標觀察及活檢，因此內(nèi)鏡醫(yī)師首先應掌握的是如何發(fā)現(xiàn)可疑病變。

大量文獻證實，GEJ癌與胃酸反流相關Barrett食管、幽門螺桿菌相關的萎縮性胃炎、腸化相關。研究發(fā)現(xiàn)Barrett食管患者罹患食管腺癌的風險是普通人群的30 ～ 40倍［10］，另外RUOL等［11］發(fā)現(xiàn)腸化是Barrett食管腺癌和賁門腺癌早期癌癌旁組織中普遍存在的現(xiàn)象。本研究中，Barrett食管在SiewertⅠ型比例最高（86%），而腸化在SiewertⅠ型中與其他型比較無統(tǒng)計學差異。提示Barrett食管與SiewertⅠ型早癌有密切更為聯(lián)系，腸化亦參與其中。可能是因為長期胃食管返流引起慢性食管炎，在此基礎上出現(xiàn)腸上皮化生，進而出現(xiàn)Barrett食管，經(jīng)異型增生發(fā)展為癌。另在SiewertⅡ及Ⅲ型GEJ早癌中腸化比例分別為73%、82%，提示SiewertⅡ型及Ⅲ型病變與黏膜萎縮和腸上皮化生有關，可見腸化在GEJ早癌進展過程中發(fā)揮了重要的作用。

本研究發(fā)現(xiàn)SiewertⅠ型多發(fā)于右前壁及SiewertⅡ型多發(fā)于后壁。PECH 等［12］報道了48%的淺表Barrett食管腺癌（Barrett′s esophageal adeno?carcinoma，BEA）及高級別上皮內(nèi)瘤變位于于十二點和三點之間的右上象限，這個結果與本研究中SiewertⅠ型的病變分布區(qū)域非常相似。盛劍秋等［13-14］發(fā)現(xiàn)79%賁門胃底早癌位于后側(cè)壁，而我們的研究中雖然SiewertⅡ型及Ⅲ型后側(cè)壁所占比例較高，但僅Ⅱ型的部位分布差異有統(tǒng)計學意義。另外本研究發(fā)現(xiàn)Type 0～Ⅱ型病灶在Siewert各型早癌中所占比例最高達80%以上，是最常見的表面形態(tài)模式。清晰的邊界（占89%）及表面不規(guī)則（占81%）則是早期胃癌最顯著的特征。日本學者亦報道［15］，在普通白光內(nèi)鏡下，見到具有清晰的邊界及不規(guī)則的顏色、表面結構是診斷早期胃癌最重要的指征。

因此在普通白光鏡下，發(fā)現(xiàn)應當正鏡和翻轉(zhuǎn)鏡身仔細觀察賁門及賁門下區(qū)，旋鏡360度操作，不留盲區(qū)，重點觀測有Barrett食管、萎縮、腸化背景，GEJ口側(cè)的右前壁及賁門的后壁，尤其警惕Type 0～Ⅱ型病灶，如果發(fā)現(xiàn)黏膜血管、黏膜模式突然變化，這種變化包括明確的病變邊界，輕微的顏色變化、不規(guī)則的表面、病變表面粗顆粒、小結節(jié)狀粗糙不平，胃鏡先端附著透明帽對病灶粘膜細微結構再進行細查、活檢。了解并重視上述特點的觀察將有助于提高GEJ早癌的檢出率。這對于內(nèi)鏡醫(yī)師有指導意義，目前本研究中因病例數(shù)有限，可能有一定的局限性。

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