IVF/ICSI?ET年輕患者雙胎妊娠的不良圍產(chǎn)期結(jié)局及其相關(guān)因素

黃莉 周娜 齊詮 易艷紅 董梅 劉風(fēng)華

廣東省婦幼保健院生殖健康與不孕癥科（廣州 511442）

在IVF/ICSI治療過(guò)程中，雙胎妊娠的發(fā)生率可以達(dá)到15%～50%，這遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)雙胎的自然發(fā)生率［1］。雙胎妊娠通常伴隨著嚴(yán)重的圍產(chǎn)期并發(fā)癥，在孕產(chǎn)婦方面表現(xiàn)為妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、子癇前期、前置胚胎、子宮破裂和產(chǎn)后大出血等，在子代方面表現(xiàn)為胎兒窘迫、早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量?jī)骸⒊錾毕莼蚧蔚龋@不僅嚴(yán)重威脅母嬰健康，甚至影響著子代長(zhǎng)期的生長(zhǎng)發(fā)育［2-4］。IVF/ICSI的成功不應(yīng)該只是單一看中臨床妊娠率，單胎足月妊娠、新生兒健康和圍產(chǎn)期狀態(tài)良好都應(yīng)該納入IVF/ICSI成功的標(biāo)準(zhǔn)。目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)方面的研究多聚焦在IVF/ICSI技術(shù)雙胎妊娠所帶來(lái)的不良結(jié)局方面，而針對(duì)如何在高臨床妊娠率和低雙胎率之間尋求一個(gè)平衡，特別是不同年齡層雙胎率如何有效控制的研究較少。本文選取了我科2015年1月至2016年7月IVF/ICSI技術(shù)中首次移植后獲得單胎或雙胎的年輕患者（年齡＜35歲）為特定研究人群，回顧性分析了雙胎妊娠的不良妊娠結(jié)局及其影響因素，以期為年輕患者在不影響臨床妊娠的情況下降低雙胎風(fēng)險(xiǎn)，得到更好的圍產(chǎn)期結(jié)局提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 研究選取我科2015年1月至2016年7月第1次行IVF/ICSI治療的年輕患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜ 35歲；（2）常規(guī) IVF/ICSI?ET助孕；（3）首次新鮮或者凍融胚胎移植；（4）移植后4～5周B超確定單胎或雙胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）異位妊娠或?qū)m內(nèi)外復(fù)合妊娠；（2）手術(shù)減胎；（3）分娩結(jié)局失訪。根據(jù)移植后4～5周陰道B超結(jié)果分為單胎組和雙胎組。

1.2 研究方案 根據(jù)患者不同病情選擇我科常規(guī)控制性促排卵方案，選擇合適劑量的重組人促性腺激素（gonadotropin，Gn）進(jìn)行促排卵，監(jiān)測(cè)卵泡生長(zhǎng)和激素水平，當(dāng)主卵泡直徑≥18 mm，雌二醇（estradiol，E2）、孕酮（progesteroneprog，P）、黃體生成素（luteotropic hormone，LH）理想時(shí)停用Gn，晚上11時(shí)左右肌注5 000～10 000 U人絨毛膜促性腺激素或0.2 mg西曲瑞克，35～36 h后取卵，術(shù)后4～6 h將處理后的卵子和精子共同孵育16～18 h，或在取卵4～6 h后去除卵子顆粒細(xì)胞，對(duì)MII卵子行卵泡漿內(nèi)單精子注射（ICSI）后，將受精卵移入培養(yǎng)皿內(nèi)培養(yǎng)16～18 h，觀察其受精情況，再次培養(yǎng)48 h后觀察胚胎形態(tài)并評(píng)估胚胎質(zhì)量，選擇1～2個(gè)優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎進(jìn)行移植，或繼續(xù)行囊胚培養(yǎng)48～72 h后選擇1～2個(gè)優(yōu)質(zhì)囊胚期胚胎進(jìn)行移植，取卵次日開(kāi)始予以黃體支持。因各種原因取消新鮮胚移植的，則實(shí)行全胚冷凍，擇期行凍融胚胎移植。

1.3 妊娠結(jié)局 胚胎移植后2周查血β?HCG，陽(yáng)性診斷為生化妊娠；移植后4周陰道B超下可見(jiàn)孕囊診斷為臨床妊娠，隨后每周復(fù)查，監(jiān)測(cè)胎兒胎心胎芽情況至孕8周，觀察到胚胎停止發(fā)育定為早期流產(chǎn)。根據(jù)患者孕檢情況或重新入周就診記錄及時(shí)記錄流產(chǎn)情況，至預(yù)產(chǎn)期后1個(gè)月內(nèi)在醫(yī)院HIS系統(tǒng)查詢患者住院分娩情況（包括產(chǎn)婦分娩方式、孕周、胎數(shù)、妊娠期并發(fā)癥、中晚期流產(chǎn)；新生兒存活情況、性別、體質(zhì)量、畸形及疾病等）。若未在我院分娩，則電話隨訪患者相關(guān)情況，拒絕配合隨訪則致電或寄信當(dāng)?shù)赜?jì)生部門(mén)追蹤分娩結(jié)局。所有隨訪均由專職醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)完成。孕12周前的妊娠終止為早期流產(chǎn)，12～28周內(nèi)的流產(chǎn)為中期流產(chǎn)，28周后的流產(chǎn)為晚期流產(chǎn)，妊娠囊丟失率=臨床妊娠后丟失的總?cè)焉锬?總臨床妊娠胎數(shù)×100%。早產(chǎn)率=孕周不足37周的活胎分娩周期數(shù)/總活胎分娩周期數(shù)×100%。低出生體質(zhì)量率=出生體質(zhì)量小于2 500 g的活胎數(shù)/總活胎分娩數(shù)×100%。出生缺陷率=分娩的畸形兒總數(shù)/總活胎分娩數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 分析采用SPSS 18.0軟件，服從正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間均數(shù)比較用t檢驗(yàn)；不服從正態(tài)分布的定量資料用中位數(shù)（四分位間距）［M（25%QR，75%QR）］描述，組間比較用Mann?WhitneyU檢驗(yàn)。定性資料比較用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用非條件Logistic回歸模型。α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的基本情況 2015年1月至2016年7月我中心移植周期共5 538例，成功妊娠3 211例，其中多胎率為41.54%，雙胎率為39.61%。本研究共納入1 321例符合要求的妊娠周期，其中單胎698例，雙胎623例。雙胎組在取卵年齡（29.17±2.97vs.29.43 ± 3.04）歲、不孕年限［3（2，5）vs.3（2，5）］歲、體質(zhì)量指數(shù)（21.40±2.90vs.21.19±2.81）kg/m2、基礎(chǔ) FSH［6.62（5.63，7.82）vs.6.69（5.76，7.87）］mIU/mL、基礎(chǔ) LH［5.2（3.91，6.93）vs.5.11（3.89，6.91）］mIU/mL、基礎(chǔ)E2［40.35（30.01，52.52）vs.40.56（30.03，54.00）］pg/mL上與單胎組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組在圍產(chǎn)期結(jié)局方面的比較 雙胎組的整體流產(chǎn)率、早期流產(chǎn)率和出生體質(zhì)量低于單胎組（P＜0.05），中期流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率和低出生體質(zhì)量率顯著高于單胎組（P＜0.05），兩組的妊娠囊丟失率和出生缺陷率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 單、雙胎組不同圍產(chǎn)期結(jié)局比較Tab.1 Complication of perinatal outcomes between the two groups （%）例

2.3 影響年輕患者雙胎妊娠的單因素分析 單因素分析發(fā)現(xiàn)，兩組在Gn用量、Gn天數(shù)和移植日內(nèi)膜厚度上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在獲卵數(shù)、移植類型、胚胎分期和移植胚胎數(shù)上比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見(jiàn)表2。

表2 雙胎妊娠的單因素分析Tab.2 Single factor analysis of the two groups in young patients ±s

表2 雙胎妊娠的單因素分析Tab.2 Single factor analysis of the two groups in young patients ±s

注：*為資料不服從正態(tài)分布，采用Mann?Whitney U檢驗(yàn)

指標(biāo)Gn用量（IU）Gn天數(shù)（d）獲卵數(shù)（個(gè)）*移植日內(nèi)膜厚度（mm）移植類型［例（%）］新鮮胚胎移植凍融胚胎移植胚胎分期［例（%）］卵裂期胚胎囊胚期胚胎移植胚胎數(shù)［例（%）］1個(gè)2個(gè)單胎組（n=698）2 075.13±867.50 11.85±2.55 15（9，21）10.53±2.48雙胎組（n=623）1 999.96±821.79 11.82±2.36 16（11，23）10.50±2.38 Z/t/χ2值1.612 0.202 3.539 0.218 15.18 P值0.107 0.840 0.000 0.827 0.000 465（33.38）233（66.62）350（56.18）273（43.82）10.8670.001 545（78.08）153（21.92）437（70.14）186（29.86）50.9550.000 66（9.46）632（90.54）4（0.64）619（99.36）

2.4 影響年輕患者雙胎妊娠的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中有意義的4個(gè)變量（獲卵數(shù)、移植類型、胚胎分期和移植胚胎數(shù)）作為自變量納入多因素分析，以是否雙胎妊娠作為因變量，采用非條件Logistic回歸模型，選擇條件向前法，α入=0.05，α出=0.10。最終進(jìn)入回歸模型的變量有3個(gè)：移植類型（OR=1.392）、胚胎分期（OR=1.492）、移植胚胎數(shù)（OR=20.108），見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 雙胎妊娠帶來(lái)的不良圍產(chǎn)期結(jié)局 本中心研究時(shí)間段的雙胎率為39.61%，但首次移植的年輕患者的雙胎率卻高達(dá)47.16%。可見(jiàn)控制好首次移植的年輕患者的雙胎情況即可明顯控制整體的多胎率。單胎流產(chǎn)率為14.04%，而雙胎流產(chǎn)率僅為6.26%，進(jìn)一步分析，單胎患者早期流產(chǎn)率遠(yuǎn)高于雙胎患者，但雙胎患者的中期流產(chǎn)率高于單胎。這與劉會(huì)平等［5］的研究結(jié)果類似，＜35歲患者雙胎妊娠的早期流產(chǎn)率更低（17.31%vs.6.19%），考慮早期雙胎妊娠胚胎不僅著床潛能優(yōu)于單胎妊娠，還具有良好的后期發(fā)育潛能，更有利于早期的繼續(xù)妊娠［6］，即使有一胎因發(fā)育不佳或染色體異常發(fā)生胚胎停育仍能繼續(xù)維持妊娠狀態(tài)。而孕中晚期，雙胎妊娠由于宮內(nèi)過(guò)度擁擠，宮腔內(nèi)壓力異常增大，更容易導(dǎo)致妊娠終止。＜35歲患者雙胎的剖宮產(chǎn)率高達(dá)84.08%，單胎也達(dá)到了52.33%，顯著高于自然受孕者，略低于國(guó)內(nèi)同年齡層的相關(guān)研究（86.96%vs.71.43%）［5］。IVF/ICSI患者除具備一般高危妊娠因素，其自身引起不孕的疾病、家庭對(duì)于胎兒的期待都會(huì)高于自然受孕的產(chǎn)婦，特別是雙胎產(chǎn)婦，會(huì)更傾向選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。隨著我國(guó)全面開(kāi)放二胎，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的圍產(chǎn)期結(jié)局將會(huì)帶來(lái)更大挑戰(zhàn)。

表3 雙胎妊娠的多因素Logistic分析（n=1 321）Tab.3 Multivariate Logistic regression analysis of the twin pregnancy

早產(chǎn)在不同年齡層之間發(fā)生無(wú)明顯差異，但雙胎早產(chǎn)率明顯高于單胎［5］。雙胎的子宮體積過(guò)度膨脹，張力增大，更容易誘發(fā)宮縮和胎膜早破，此外雙胎帶來(lái)的妊娠合并癥及并發(fā)癥都大大增加早產(chǎn)的發(fā)生。KUSHNIR等［7］通過(guò)對(duì)澳大利亞、美國(guó)、日本等多個(gè)國(guó)家2004-2013年輔助生殖技術(shù)情況研究發(fā)現(xiàn)，雙胎早產(chǎn)率為53.9%～67.3%，而單胎僅9.0% ～ 16.6%。WENNERHOLM［8］的研究則表明多胎妊娠會(huì)使早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加7～40倍，低出生體質(zhì)量?jī)旱娘L(fēng)險(xiǎn)增加10～75倍，出生缺陷的風(fēng)險(xiǎn)增加1.5倍。本研究中新生兒出生缺陷率為1.71%，單胎為1.0%，雙胎為2.11%，遠(yuǎn)低于全國(guó)發(fā)生率，進(jìn)一步證實(shí)了輔助生殖技術(shù)并不會(huì)增加新生兒出生缺陷的發(fā)生率［9］。

3.2 提高妊娠率，減少雙胎妊娠的措施 具備優(yōu)質(zhì)發(fā)育潛能的胚胎和母體子宮內(nèi)膜良好的容受性都是胚胎著床的關(guān)鍵。新鮮移植周期促排后異常激素水平不僅容易引起胚胎-內(nèi)膜界面改變，影響著床，還會(huì)導(dǎo)致前置胎盤(pán)、妊娠期高血壓、子癇前期等妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率增加，從而增加早產(chǎn)和低出生體質(zhì)量的發(fā)生率［10］。而在凍融周期，通過(guò)添加外源性雌激素控制子宮內(nèi)膜的發(fā)育，調(diào)整宮內(nèi)環(huán)境和激素水平，增強(qiáng)子宮內(nèi)膜容受性，在時(shí)機(jī)成熟時(shí)轉(zhuǎn)化內(nèi)膜，啟動(dòng)種植窗開(kāi)放，最大限度地保證胚胎發(fā)育與子宮內(nèi)膜發(fā)育的同步性，促進(jìn)胚胎成功著床以及胎兒胎盤(pán)發(fā)育。不同年齡層患者中凍融胚胎移植都能達(dá)到和新鮮周期類似的妊娠率和活產(chǎn)率，而在年齡＜35歲時(shí)這一優(yōu)勢(shì)尤為明顯，年齡＞40歲開(kāi)始拉開(kāi)差距但仍無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［11］。囊胚移植比卵裂期移植具有更大優(yōu)勢(shì)，從胚胎培養(yǎng)到囊胚培養(yǎng)，經(jīng)歷了小細(xì)胞融合、囊胚腔出現(xiàn)及擴(kuò)張，再次實(shí)現(xiàn)了胚胎的自我篩選，淘汰了非整倍體高的胚胎，在基因上由母型調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)變成向胚胎型調(diào)節(jié)，縮短了胚胎植入后著床和發(fā)育的時(shí)間間隔。經(jīng)過(guò)囊胚培養(yǎng)后的胚胎具備更好的發(fā)育潛能，移植同樣數(shù)目的胚胎，囊胚移植明顯優(yōu)于卵裂期優(yōu)質(zhì)胚胎移植［12］。

移植胚胎數(shù)則直接影響IVF/ICSI?ET的臨床妊娠率和多胎率。本研究中雙胚胎移植發(fā)生雙胎的風(fēng)險(xiǎn)是單胚胎移植的20.108倍，而凍融周期移植后雙胎的風(fēng)險(xiǎn)僅為鮮胚移植的1.392倍，囊胚移植后雙胎的風(fēng)險(xiǎn)僅為卵裂期移植的1.492倍，遠(yuǎn)不及雙胚胎移植帶來(lái)雙胎的風(fēng)險(xiǎn)高。多個(gè)研究表明對(duì)于＜35歲的年輕患者，移植單個(gè)優(yōu)胚可以獲得和移植2個(gè)優(yōu)胚接近的臨床妊娠率，而后者雙胎妊娠率卻顯著高于前者，只有在年齡＜35歲時(shí)移植單個(gè)優(yōu)胚能最大化活產(chǎn)率的同時(shí)最小化雙胎妊娠［11-12］。為減少多胎妊娠帶來(lái)的不良圍產(chǎn)期結(jié)局，越來(lái)越多的國(guó)家開(kāi)始倡導(dǎo)選擇性單胚移植，澳大利亞和新西蘭（73.2%）、芬蘭（72.5%）、挪威（58.2%）、瑞典（73.3%）、比利時(shí)（51.2%）甚至超過(guò)了50%［7］。GLEICHER等［13］的研究則表明雖然單胎比雙胎妊娠有著更好地圍產(chǎn)期結(jié)局，但是推行選擇性單胚移植會(huì)降低臨床妊娠率乃至活產(chǎn)率，對(duì)于患者而言臨床妊娠比雙胎帶來(lái)的不良圍產(chǎn)期結(jié)局更為重要，除非患者堅(jiān)持只要一個(gè)孩子或者有雙胎的醫(yī)學(xué)禁忌證，選擇性單胚移植會(huì)損害患者的懷孕機(jī)會(huì)，延長(zhǎng)其醫(yī)療成本和周期，但該研究并未細(xì)分不同年齡層的差別。因而如何在保證臨床妊娠的情況下減少雙胎風(fēng)險(xiǎn)則至關(guān)重要。

綜上所述，針對(duì)條件良好的年輕患者，在首次IVF/ICSI?ET時(shí)可以考慮全胚冷凍，在凍融周期調(diào)理好宮內(nèi)環(huán)境后選擇單囊胚移植，盡量保證胚胎著床的情況下有效減少多胎妊娠，獲得更好的圍產(chǎn)期結(jié)局，從而在高臨床妊娠率和低多胎率之間達(dá)到最佳平衡。當(dāng)然由于本研究?jī)H為回顧性分析，可能還存在某些未知的混雜因素的干擾，因果論證強(qiáng)度有限，后期還需多中心大樣本前瞻性研究來(lái)進(jìn)一步支持我們的推論。

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