扁桃體切除術(shù)聯(lián)合懸吊縫合術(shù)治療成人阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的療效

鄭雪松 郝銳 付文義

北華大學(xué)附屬醫(yī)院1耳鼻咽喉科，2感染科（吉林吉林132011）

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstruc?tive sleep apnea?hypopnea syndrome，OSAHS）是因上氣道阻塞導(dǎo)致睡眠時(shí)反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停和低通氣的一組臨床綜合征。目前無(wú)創(chuàng)正壓通氣被認(rèn)為是效果最好的保守治療方式，能夠有效緩解睡眠時(shí)打鼾憋氣的癥狀，但許多患者因不適應(yīng)面罩、面罩漏氣及出現(xiàn)吞氣征等原因，導(dǎo)致其順應(yīng)性差。手術(shù)治療仍然是治療OSAHS重要手段。腭咽平面是OSAHS患者上氣道阻塞的主要部位，是手術(shù)的主攻方向。自1981年FUJITA首創(chuàng)懸雍垂腭咽成形術(shù)以來(lái)各種術(shù)式層出不窮，比如各種改良腭咽成形術(shù)、軟腭打孔術(shù)、小柱植入術(shù)等。2007年，PANG和WOODSON等［1］開(kāi)展了咽側(cè)壁成形術(shù)，之后又發(fā)明了前移軟腭成形術(shù)［2］，2012 年，MANTOVANI等［3］又設(shè)計(jì)了“Roman Blinds”技術(shù)，一種不用切除組織而單純懸吊縫合的術(shù)式。這些術(shù)式不斷改進(jìn)及創(chuàng)新的目的是緩解甚至治愈OSAHS病癥的同時(shí)，減輕手術(shù)給患者帶來(lái)的痛苦，減少并發(fā)癥的發(fā)生，尋求更有效且安全的治療方式。

EL?AHL 等［4］研究報(bào)道一種不切除扁桃體的懸吊縫合術(shù)，主要是針對(duì)扁桃體小的OSAHS患者，術(shù)式簡(jiǎn)單且術(shù)后療效確切。而對(duì)于扁桃體肥大的OSAHS患者進(jìn)行單純的扁桃體切除術(shù)后再行懸吊縫合術(shù)療效會(huì)如何呢？由此筆者將兩種術(shù)式聯(lián)合起來(lái)治療FriedmanⅠ期OSAHS患者，觀察其療效。這兩種術(shù)式操作簡(jiǎn)單且創(chuàng)傷小，若療效顯著，會(huì)有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例入選標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡18～60歲，有睡眠打鼾憋氣癥狀，睡眠監(jiān)測(cè)檢查結(jié)果示睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea?hypopnea index，AHI）≥5次/h，口咽檢查為FriedmanⅠ期［5］，纖維鼻咽喉鏡示腭咽平面狹窄。無(wú)咽部手術(shù)史，無(wú)鼻部疾患（慢性鼻炎、鼻中隔偏曲及慢性鼻竇炎、鼻息肉等），無(wú)頜骨畸形，無(wú)嚴(yán)重的全身系統(tǒng)性疾病。

根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)選擇我院2014年1月至2016年12月診斷為OSAHS的患者44例，試驗(yàn)組23例，其中男17例，女6例，年齡26～45歲，平均（37.7±11.5）歲，進(jìn)行扁桃體切除術(shù)聯(lián)合懸吊縫合術(shù)治療；對(duì)照組21例，其中男16例，女5例，年齡22～50歲，平均（38.2±11.8）歲，行改良懸雍垂腭咽成形術(shù)治療。兩組患者年齡、性別構(gòu)成比比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者所行手術(shù)方式均經(jīng)患者及家屬知情同意并簽署手術(shù)知情同意書(shū)，并得到本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)治療 對(duì)入組患者進(jìn)行術(shù)前檢查，同時(shí)術(shù)前進(jìn)行持續(xù)正壓通氣治療，術(shù)前檢查無(wú)手術(shù)禁忌證后進(jìn)行全麻下手術(shù)治療。

試驗(yàn)組患者在全麻下行扁桃體切除術(shù)聯(lián)合懸吊縫合術(shù)，全麻生效后，采用剝離法切除雙側(cè)扁桃體，有效止血后，用大圓針可吸收線自腭咽弓上方刺入，經(jīng)過(guò)腭咽肌最上方，穿過(guò)翼鉤，然后經(jīng)過(guò)腭舌肌到達(dá)腭舌弓上方，以適當(dāng)?shù)牧Χ冗M(jìn)行結(jié)扎，避免肌肉撕裂。并將腭舌弓及腭咽弓黏膜前后對(duì)位縫合，關(guān)閉扁桃體窩。

對(duì)照組患者在全麻下行改良懸雍垂腭咽成形術(shù)，全麻生效后，先切除雙側(cè)扁桃體，切開(kāi)軟腭黏膜后鈍性分離，切除黏膜下多余脂肪組織，保留腭帆張肌和腭帆提肌。沿懸雍垂兩側(cè)切開(kāi)軟腭咽面黏膜，切除咽側(cè)壁與軟腭相接處多余部分黏膜。采用可吸收線將兩側(cè)腭弓縫合封閉扁桃體窩，縫合軟腭黏膜切口。

1.3 療效評(píng)價(jià) 術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行睡眠監(jiān)測(cè)檢查及ESS評(píng)分，且所有患者均完成了術(shù)后隨訪。客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)：手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)為AHI＜20次/h且降低幅度≥50%［6］。主觀評(píng)價(jià)指標(biāo)為Epworth嗜睡評(píng)分（Epworth sleepiness scale，ESS）［7］，ESS包括安靜讀書(shū)時(shí)、看電視時(shí)、開(kāi)會(huì)時(shí)、靜臥休息時(shí)、坐公共汽車時(shí)、坐位與人談話時(shí)、飯后靜坐時(shí)和開(kāi)車等紅燈時(shí)8個(gè)選項(xiàng)，根據(jù)嗜睡發(fā)生的頻度分為從不、很少、有時(shí)、經(jīng)常4個(gè)等級(jí)自評(píng)，依次定為0～3分。術(shù)前術(shù)后評(píng)分差值大于50%為治療有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有資料采用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s表示，比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后病情觀察 所有患者均出現(xiàn)不同程度的咽痛，吞咽疼痛加重，部分患者出現(xiàn)腭咽閉合不全和飲食鼻腔反流等并發(fā)癥，3～5 d癥狀消失。試驗(yàn)組患者術(shù)后發(fā)生原發(fā)性出血1例，用雙極電凝止血成功。對(duì)照組患者術(shù)后出血2例，用雙極電凝止血成功，其中1例因咽部疼痛劇烈在全麻下止血。所有患者均無(wú)窒息、死亡等嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。試驗(yàn)組平均手術(shù)時(shí)間為（25.4±7.5）min，對(duì)照組平均手術(shù)時(shí)間為（80.6±10.2）min，兩組差異具有顯著性（P＜0.001）。

2.2 術(shù)后療效分析 見(jiàn)表1、2。試驗(yàn)組患者手術(shù)成功率為82.6%（18/23），對(duì)照組患者手術(shù)成功率為80.9%（17/21），兩組比較差異無(wú)顯著性。兩組間比較，治療前體質(zhì)指數(shù)（body mess index，BMI）、AHI、最低血氧飽和度（lowest oxygen saturation，LSaO2）和ESS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P≥0.05），同時(shí)兩組間治療后的AHI、LSaO2及ESS評(píng)分差異無(wú)顯著性（P≥0.05）。兩組組內(nèi)比較，術(shù)后AHI和ESS較術(shù)前有所降低，差異具有顯著性（P＜0.001），LSaO2較術(shù)前有所升高，差異具有顯著性（P＜0.001），BMI術(shù)前術(shù)后比較差異無(wú)顯著性（P≥0.05）。

表1 兩組患者術(shù)前術(shù)后AHI、LSaO2的比較Tab.1 Pre?and post?operative apnea hypopnea index and lowest oxygen saturation ±s

表1 兩組患者術(shù)前術(shù)后AHI、LSaO2的比較Tab.1 Pre?and post?operative apnea hypopnea index and lowest oxygen saturation ±s

注：與術(shù)前相比，*P＜0.001

組別試驗(yàn)組對(duì)照組AHI（次/h）術(shù)前47.0±13.4 45.9±19.8術(shù)后12.0±6.2*13.3±10.7*LSaO2（%）術(shù)前70.6±11.6 71.5±14.2術(shù)后87.9±10.1*86.6±11.2*

3 討論

OSAHS是因上氣道阻塞造成的睡眠時(shí)反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停和低通氣，其主要狹窄部位是口咽部，口咽部主要為扁桃體、軟腭、腭弓及懸雍垂構(gòu)成，對(duì)于扁桃體肥大的OSAHS患者，顯著肥大的扁桃體構(gòu)成了口咽部的結(jié)構(gòu)負(fù)荷，當(dāng)扁桃體切除后，占位效應(yīng)解除，咽腔擴(kuò)大，術(shù)后癥狀會(huì)明顯緩解，手術(shù)成功率高。對(duì)于兒童OSAHS患者，單純切除扁桃體及腺樣體療效確切［9-12］，而目前國(guó)外多篇文獻(xiàn)報(bào)道，單純扁桃體切除對(duì)于扁桃體肥大的成人OSAHS患者治療療效也一樣顯著［13-15］。對(duì)于扁桃體不大的患者，只能犧牲軟腭的黏膜和肌肉甚至硬腭及懸雍垂來(lái)擴(kuò)大口咽腔，勢(shì)必會(huì)影響軟腭的功能，而術(shù)后軟腭術(shù)區(qū)一旦瘢痕形成，會(huì)造成很難補(bǔ)救的鼻咽狹窄，加重OSAHS患者的病情。理想的OSAHS軟腭手術(shù)方式是基于解剖結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上的，且術(shù)后長(zhǎng)期有效，少有或無(wú)并發(fā)癥［16］。故筆者在對(duì)OSAHS患者手術(shù)治療時(shí)，多選擇扁桃體肥大的患者，也就是FriedmanⅠ期患者。

在扁桃體切除術(shù)后，有些OSAHS患者還可能存在腭弓黏膜肥厚、軟腭肥厚、低垂、懸雍垂粗大等問(wèn)題，為不影響軟腭的黏膜肌肉功能，筆者采用了懸吊縫合術(shù)。將咽側(cè)壁軟組織向外側(cè)向前方懸吊于翼鉤縫合，擴(kuò)大腭咽的左右徑，懸雍垂及腭部肌肉也同時(shí)向前提拉，擴(kuò)大了腭后間隙的體積，同時(shí)保留懸雍垂和軟腭邊緣的完整性減少了腭咽功能障礙并發(fā)癥的發(fā)生。EL?AHL等［4］的研究是不切除扁桃體的懸吊縫合術(shù)，主要是針對(duì)扁桃體小的OSAHS患者，研究表明懸吊縫合術(shù)能有效地改善OSAHS患者的病情，療效確切，手術(shù)快速、簡(jiǎn)單易行。

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后BMI、ESS的比較Tab.2 Pre?and post?operative body mass index and ESS x±s

本研究患者進(jìn)行扁桃體切除術(shù)聯(lián)合懸吊縫合術(shù)治療的成功率為85.7%，且無(wú)進(jìn)食反嗆、咽部瘢痕狹窄等并發(fā)癥，扁桃體切除術(shù)擴(kuò)大了咽腔左右徑，而懸吊縫合術(shù)不僅進(jìn)一步增加了咽腔左右徑，且有效拓展了腭后間隙的體積，術(shù)后患者的AHI明顯降低，LSaO2明顯提高，且與改良腭咽成形術(shù)療效無(wú)明顯差異，患者的主觀癥狀也得到明顯改善，療效顯著。扁桃體切除術(shù)聯(lián)合懸吊縫合術(shù)操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間較改良腭咽成形術(shù)短，患者術(shù)后恢復(fù)較快，安全性高。

總之，扁桃體切除術(shù)聯(lián)合懸吊縫合術(shù)操作簡(jiǎn)單且創(chuàng)傷小，是一種安全有效的手術(shù)方式，可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者的生存質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。

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