射頻熱凝術聯合脈沖射頻術治療三叉神經眼支疼痛的療效與安全性

鄧尚華 應翔

1桐廬縣第一人民醫院麻醉科（杭州 311500）；2浙江中醫藥大學附屬杭州第一醫院神經外科（杭州310053）

原發性三叉神經痛是一種常見的顏面部疼痛，好發于老年人群，常表現為三叉神經支配區域針刺樣、電擊樣劇烈疼痛，存在扳機點，由洗臉、刷牙等動作所觸發，嚴重影響生存質量［1］。三叉神經射頻熱凝術（radiofrequency thermocoagulation，RF）作為常用的經皮微創治療手段之一，有著較高的即刻治愈率且手術創傷小，被廣泛應用予不能耐受開顱微血管減壓術（microvascular decompression，MVD）的患者［2-3］。但是當RF溫度過高時常常引起一些嚴重并發癥，過低時往往療效不佳。

脈沖射頻術（pulsed radiofrequency，PRF）廣泛應用于神經痛的治療，但是對于三叉神經痛的治療效果仍有爭議［4］。然而最近有學者提出，PRF可以減少RF產生的并發癥或是并發癥恢復時間［5-6］。LUO等［7］通過一項回顧性研究發現了通過提高PRF的電壓或是脈沖寬度，可以提高三叉神經痛的治愈率。

目前有著較多的研究報道了PRF在三叉神經痛第二三支疼痛治療中的作用，包括PRF的療效及其對RF產生的并發癥的作用。然而目前對于RF或者PRF在三叉神經痛第一支眼支疼痛中的研究較少。本研究通過前瞻性隊列研究，發現RF聯合PRF治療三叉神經痛眼支疼痛可以增加治愈率、減少并發癥，對臨床決策有著比較可靠的參考價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究獲杭州市第一人民醫院倫理委員會批準通過，選取2012年1-12月在杭州市第一人民醫院疼痛科住院的三叉神經痛患者，根據入組標準建立前瞻性隊列研究隊伍。所有患者符合三叉神經痛診斷標準：（1）疼痛累及三叉神經一支或多支，不累及其他部位；（2）疼痛性質符合陣發性持續疼痛，持續1～120 s，為電擊樣、刀割樣劇烈銳痛，常由扳機點觸發；（3）上述癥狀至少發作3次。入組及排除標準如下：（1）符合上述三叉神經痛診斷標準，但疼痛僅累及三叉神經眼支分配區域；（2）藥物治療無效；（3）同意選擇RF或者RF聯合PRF手術，并同意參與36個月的臨床隨訪；（4）頭面部沒有外傷病史；（5）排除顱內腫瘤等引起的繼發性三叉神經痛。入組患者自由選擇手術方式，分為RF組與RF聯合PRF組，每組35例。兩組患者的年齡、性別、患側、患病時間等差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組患者基線資料比較Tab.1 Comparison of clinical data between two groups ±s

表1 2組患者基線資料比較Tab.1 Comparison of clinical data between two groups ±s

組別RF組RF聯合PRF組例數35 35年齡（歲）63.2±10.2 68.3±9.4性別（男/女，例）16/19 13/22患側（左/右，例）20/15 17/18患病時間（年）5.8±4.1 6.1±3.9

1.2 手術方法 患者開放靜脈通道，監護儀持續監護患者心電圖、血氧飽和度、心率等。術前予米達唑侖針0.01～0.02 mg/kg及芬太尼針1～2 μg/kg以鎮靜、鎮痛。鋪巾消毒后，用1%利多卡因做浸潤麻醉穿刺路徑，在CT引導下用射頻針（22 G，長度10 cm）采用Hartel入路穿刺卵圓孔。穿刺點位于口角外側3.5 cm，穿刺針尖對準同側瞳孔，進針深度約6～7 cm，當針尖進入卵圓孔時，術者能感受到落空感，且患者會出現類似三叉神經痛發作的劇烈疼痛，同時再次運用CT確定針尖準確進入卵圓孔。

穿刺完成后連接射頻儀（美國Smith&Nephew公司），反復確認刺激區域是否準確覆蓋疼痛區域。在開始射頻前予靜脈注射丙泊酚0.8～1.0 mg/kg作負荷劑量，然后靜脈靶控注射丙泊酚5 mg/（kg·h）。RF組予射頻溫度從50℃升高至65℃，持續時間1.5～2 min，次數1～2次。RF聯合PRF組，在RF組的基礎上繼續進行PRF，參數如下：輸出電壓45 V，脈沖寬度10 ms，溫度42℃，持續時間5 min。

1.3 療效評價 術后由統一主管護士通過電話、郵件、門診等方式每1個月進行1次隨訪，隨訪內容包括疼痛情況、并發癥情況。術后疼痛情況采用巴羅神經學研究所（Barrow Neurological Insti?tute，BNI）疼痛分級［8］：Ⅰ級疼痛治愈，無需藥物控制；Ⅱ級疼痛減輕但需小劑量藥物控制；Ⅲ級疼痛減輕，藥物可以控制疼痛；Ⅳ級疼痛雖有減輕但藥物仍然無法控制；Ⅴ級疼痛沒有任何減輕。將BNI疼痛分級由Ⅰ、Ⅱ級上升為Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級視為復發。

1.4 統計學方法 運用IBM SPSS Statistics Version 22（IBM Corp.，Armonk，NY）進行統計學處理，計數資料采用卡方檢驗，計量資料采用兩獨立樣本t檢驗，手術療效利用Kaplan?Meier法進行生存分析，并運用log?rank檢驗比較兩組差異。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

RF組35例患者平均隨訪時間為20.22（3～36）個月，其中14例在隨訪過程中疼痛復發，5例失訪或死亡。RF聯合PRF組35例患者平均隨訪時間為28.17（3～36）個月，其中6例在隨訪過程中疼痛復發，1例死亡。

兩組患者70例均穿刺成功，穿刺成功率為100%。RF組患者術后即刻疼痛治愈率為88.57%（BNIⅠ級、Ⅱ級），RF聯合PRF組患者術后即刻疼痛治愈率為91.43%（BNIⅠ級、Ⅱ級），兩組患者的無痛生存情況通過Kaplan?Meier法進行生存分析，并運用log?rank檢驗比較，兩組差異有統計學意義（χ2=5.178，P=0.023，圖1）。RF組術后14例患者發生了角膜反射減弱，角膜反射減弱恢復時間為（12.1±7.5）個月。RF聯合PRF組術后6例患者發生了角膜反射減弱，角膜反射減弱恢復時間為（8.9±2.3）個月。兩組患者角膜反射減弱發生率及角膜反射減弱恢復時間差異有統計學意義（χ2=4.48，P=0.034；t=2.25，P=0.028）。兩組患者中疼痛治愈的患者100%出現面部麻木及面部感覺減退，兩組患者均無嚴重并發癥發生。

圖1 RF組與RF聯合PRF組無痛生存情況生存分析Fig.1 The Kaplan?Meier curve shows the long?term outcome of patients pain?free off medications after RF and RF plus PRF

3 討論

RF作為常用的經皮微創治療手段之一，有著較高的即刻治愈率且手術創傷小，60～95℃的射頻溫度被廣泛應用于不能耐受MVD手術的患者。然而三叉神經半月節射頻熱凝術會損傷眼支末梢，引起傳入性神經沖動減少和角膜知覺降低，瞬目反射減少，眨眼頻率下降，淚液分泌量下降，最終導致角膜上皮營養不良，出現眼睛干澀等不適癥狀［9］。如果不做治療處理，角膜會出現嚴重的營養障礙，加重眼表功能紊亂，角膜上皮呈現持續性缺損，炎癥細胞浸潤增多，角膜基質更易被溶解，最終形成角膜潰瘍。RF在三叉神經眼支疼痛中的相關研究較少。ZAKRZEWSKA［10］通過分析得出：RF術復發率是4%～5%，隨訪時間長短以及射頻溫度高低可以影響到復發率，角膜炎的發生率為1% ～ 3%。BROGGI等［11］進行了10年的隨訪結果表明：RF之后的復發率大約為18.1%，19.7%的患者出現了角膜反射減弱，角膜炎的發生率大約為0.6%。TANG等［12］的大樣本回顧結果表明：2例復視，1例失明。因此，為了減少眼部并發癥的發生，本研究選擇了62℃的射頻溫度。

SLUIJTE 等［13］于1997年首次提出PRF的概念：使用2 Hz、20 ms的沖擊式射頻電流并控制電極的最高溫度≤42℃。目前運用PRF治療三叉神經痛是有爭議的。KIM等［14］報道了運用PRF治療疼痛，沒有一例患者的疼痛完全緩解，所有患者仍需要服用止痛藥物。LUO等［7］同樣報道了運用PRF治療三叉神經痛效果是不理想的。但是ZHAO等［5］最新報道了運用PRF治療三叉神經痛第二三支疼痛能夠減少并發癥，本研究中聯合PRF治療三叉神經眼支疼痛得到了同樣的結論。

在本研究中，筆者首次比較了三叉神經眼支疼痛患者進行RF及RF聯合PRF治療后的疼痛緩解情況、復發情況及并發癥情況。筆者發現當患者使用RF聯合PRF治療時，疼痛復發情況減少，角膜反射減弱等并發癥減少，并發癥恢復時間縮短。PRF的鎮痛機制目前還不十分明確。以下因素可能可以解釋為何聯合PRF可以減少三叉神經痛的復發：抑制了無髓神經顯微的信號轉導；減少了脫髓鞘三叉神經的異常神經遞質傳遞；改變了疼痛基因C?fox的表達；改變了參與疼痛信號轉播的細胞的結構等［15-17］。然而這些原因都需要被進一步證實。目前為止，并沒有PRF治療神經痛的并發癥的相關報道，因此兩組患者的相關并發癥均主要與RF相關［18］。角膜潰瘍作為RF最為常見的并發癥，聯合PRF后能減少，表明PRF能夠減少RF造成的角膜潰瘍并發癥。目前具體機制尚不明確，但在之前的文獻中也有類似報道，但并不是專門針對三叉神經眼支疼痛的報道［5］。

本研究尚有以下缺點：本研究樣本量少，將來大樣本的隨機對照研究能夠為RF聯合PRF治療三叉神經痛提供更好的循證醫學證據；目前對于PRF的相關治療機制尚未明確，值得進一步進行實驗研究。

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