Trendelenburg體位人工氣腹對(duì)壓力控制通氣預(yù)設(shè)氣道壓改變引起呼吸力學(xué)指標(biāo)變化的影響

孫樹俊 姜艷華 劉海梅 王俊

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科（沈陽 110001）

腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、腸道 功能恢復(fù)快和住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，早已廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)、泌尿、胃腸外科等領(lǐng)域，但是人工氣腹會(huì)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生顯著影響，尤其在頭低腳高位（Trendelenburg）時(shí)［1-3］。有研究表明，人工氣腹期間壓力控制通氣（PCV）較容量控制通氣（VCV）具有限制氣道壓、改善肺順應(yīng)性、增加潮氣量、提高動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）的優(yōu)勢(shì)，因此PCV可能是腹腔鏡手術(shù)中優(yōu)選的一種通氣模式［4-6］。

PCV是通過預(yù)設(shè)吸氣壓力、呼吸頻率和吸呼比（I/E）完成機(jī)械通氣，潮氣量（VT）會(huì)隨著預(yù)設(shè)氣道壓和胸肺順應(yīng)性改變而改變，而胸肺順應(yīng)性又受患者腹內(nèi)壓（IAP）、體位等因素影響［7］。PCV時(shí)，氣腹、Trendelenburg體位狀態(tài)下，VT和動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性（Cdyn）是否會(huì)隨著預(yù)設(shè)氣道壓變化而改變；以及與非氣腹、平臥位相比，VT和Cdyn隨著預(yù)設(shè)氣道壓變化而改變的程度是否相同，目前還沒有文獻(xiàn)明確報(bào)道。本研究探討PCV時(shí)，在Trendelenburg體位、人工氣腹?fàn)顟B(tài)下每改變1個(gè)單位的預(yù)設(shè)氣道壓，與平臥位、非氣腹?fàn)顟B(tài)相比，VT、Cdyn的改變是否一致，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇30例在全身麻醉下行擇期腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的患者，年齡30～60歲、ASAⅠ～Ⅱ級(jí)、18 kg/m2＜ BMI＜ 30 kg/m2，所有患者無心、肝、腎病史，肺功能在正常范圍內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中發(fā)生皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸及嚴(yán)重高碳酸血癥改開腹手術(shù)患者。

1.2 麻醉方法 患者入室后，采用IntelliVue MP60監(jiān)護(hù)儀（飛利浦，荷蘭）常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、MAP和SpO2，監(jiān)測(cè)腦電雙頻譜指數(shù)（BIS），建立外周靜脈通道。麻醉誘導(dǎo)：依次靜注咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg。小潮氣量、快頻率面罩加壓通氣5 min后，可視喉鏡充分暴露聲門行氣管插管，固定氣管導(dǎo)管并連接呼吸機(jī)行機(jī)械通氣，患者建立人工氣腹后置于30°Trendelenburg位。術(shù)中麻醉維持：1%丙泊酚100 μg/（kg·min）、七氟醚1%～2.5%，維持BIS值40～60；瑞芬太尼0.1～0.3 μg/（kg·min）及順式阿曲庫銨0.1 mg/（kg·h）靜脈持續(xù)泵注，必要時(shí)使用血管活性藥物，維持HR和MAP在基礎(chǔ)值±20%。手術(shù)結(jié)束前30 min停止順式阿曲庫銨泵注，縫皮時(shí)停止吸入七氟烷，并靜注羥考酮0.1 mg/kg術(shù)后鎮(zhèn)痛，手術(shù)結(jié)束后患者恢復(fù)平臥位帶管送入麻醉恢復(fù)室（PACU）等待蘇醒。術(shù)中使用上半身加溫毯維持患者體溫36.0℃～36.6℃，術(shù)中氣腹壓力維持在（12±2）mmHg。

1.3 通氣模式 采用Drger?Fabius?plus型呼吸機(jī)（德國），F(xiàn)iO260%，以VCV作為基礎(chǔ)通氣方式，VT 8 mL/kg、RR 12 次/min、I∶E=1∶2，通氣 5 min后切換成PCV模式，未氣腹時(shí)RR設(shè)置為12次/min，氣腹后RR設(shè)置為14次/min，I∶E=1∶2保持不變，改變預(yù)設(shè)氣道壓，維持PETCO235～45 mmHg。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄患者入室時(shí)（T0）、氣管插管后VCV通氣（T1）、切換PCV通氣（T2）、氣腹前預(yù)設(shè)氣道壓減1 cmH2O通氣（T3）、恢復(fù)為氣腹前預(yù)設(shè)氣道壓通氣（T4）、氣腹前預(yù)設(shè)氣道壓加1 cmH2O（T5）、人工氣腹15 min時(shí)（T6）、氣腹后預(yù)設(shè)氣道壓減1 cmH2O通氣（T7）、恢復(fù)為氣腹后預(yù)設(shè)氣道壓通氣（T8）、氣腹后預(yù)設(shè)氣道壓加1 cmH2O通氣（T9）、氣管拔管后（T10）BP、HR、SpO2，其中以T2時(shí)氣道壓為氣腹前預(yù)設(shè)氣道壓，以T6時(shí)氣道壓為氣腹后預(yù)設(shè)氣道壓；記錄T1～T9PETCO2、VT、Cdyn，其中每個(gè)時(shí)間點(diǎn)間隔至少5 min，VT、Cdyn連續(xù)記錄5個(gè)值取平均數(shù)；觀察患者PACU蘇醒情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

30例患者均順利完成麻醉和手術(shù)并于神志清醒拔除氣管導(dǎo)管后30 min安返病房，術(shù)后隨訪均無術(shù)中知曉及其他麻醉相關(guān)并發(fā)癥。建立人工氣腹、Trendelenburg體位后，患者Cdyn、VT明顯減小（P＜0.01），MAP升高（P＜0.05），HR、SpO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1；預(yù)設(shè)氣道壓（Paw）減1 cmH2O，與 T2-T3相比，T6-T7ΔVT減小（P＜0.05）、Cdyn變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2；Paw 加 1 cmH2O，與T5-T4相比，T9-T8ΔVT減小（P＜0.05）、Cdyn變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表1 患者氣腹前后呼吸參數(shù)和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較Tab.1 Comparison of respiratory parameters and hemodynamic parameters before and after pneumoperitoneum in patients±s

表1 患者氣腹前后呼吸參數(shù)和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較Tab.1 Comparison of respiratory parameters and hemodynamic parameters before and after pneumoperitoneum in patients±s

注：與氣腹前相比，aP＜0.01，bP＜0.01，cP＜0.05

指標(biāo)Cdyn VT MAP（mmHg）HR（次/min）SpO2（%）T2 T6 55.51±2.09 542.50±20.34 78.10±12.86 73.53±18.32 100.00±0.00 27.59±1.13a 430.70±16.18b 92.00±8.19c 78.43±12.16 99.46±0.54

3 討論

腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于許多外科疾病的診斷和治療，而Trendelenburg體位又是婦科、肛直腸腹腔鏡手術(shù)最常用的手術(shù)體位，很多研究表明，人工氣腹會(huì)對(duì)患者呼吸力學(xué)產(chǎn)生不利影響［8-9］，本研究發(fā)現(xiàn)氣腹后Cdyn和VT明顯降低某種程度上也驗(yàn)證了這一結(jié)果，而MAP升高可能與手術(shù)應(yīng)激及Trendelenburg體位所致回心血量增加有關(guān)。人工氣腹另一顯著特點(diǎn)即二氧化碳吸收引起的高碳酸血癥和呼吸性酸中毒［10］，一個(gè)恰當(dāng)?shù)耐饽Ｊ胶屯鈪?shù)應(yīng)對(duì)人工氣腹對(duì)機(jī)體造成的生理影響至關(guān)重要。

表2 患者呼吸力學(xué)參數(shù)隨氣道壓變化趨勢(shì)比較Tab.2 Comparison of the change trend of respiratory mechanics indexes with airway pressure in patients ±s

表2 患者呼吸力學(xué)參數(shù)隨氣道壓變化趨勢(shì)比較Tab.2 Comparison of the change trend of respiratory mechanics indexes with airway pressure in patients ±s

注：與T2-T3比較，aP ＜ 0.05；與T5-T4比較，bP ＜ 0.05

指標(biāo)ΔCdyn ΔVT Paw-1 T2-T3 1.20±0.73 54.75±8.27 T6-T7 0.40±0.25 31.35±2.98a Paw+1 T5-T4 1.56±0.41 69.81±7.01 T9-T8 1.04±0.43 38.29±5.73b

PCV屬于壓力控制、時(shí)間切換通氣模式，與VCV不同，沒有預(yù)設(shè)VT，而是通過設(shè)置吸氣壓力、呼吸頻率和吸呼比（I/E）來完成機(jī)械通氣。在吸氣初期氣道壓迅速上升并達(dá)到預(yù)設(shè)峰壓，之后在整個(gè)吸氣期以持續(xù)遞減氣流維持預(yù)設(shè)氣道峰壓，避免造成過高的氣道壓，同時(shí)整個(gè)吸氣期間都有減速氣流、沒有氣流量為零的時(shí)候，彌補(bǔ)了因壓力限制造成的通氣不足［7，11］；遞減氣流通氣模式還可以實(shí)現(xiàn)肺內(nèi)通氣的均質(zhì)化，避免阻力低的肺泡通氣過度、阻力高的肺泡通氣不足，從而改善肺泡膨脹、V/Q 比值、避免肺不張的發(fā)生，提高 PaO2［12］。研究發(fā)現(xiàn)，與VCV相比，PCV可以降低氣道峰壓（PIP）、提高肺順應(yīng)性，同時(shí)在整個(gè)呼吸周期中會(huì)產(chǎn)生較高的平均氣道壓力（Pmean），而Pmean與肺泡通氣、氣體氧合相關(guān)［13］，所以PCV更有利于改善氧合、提高PaO2。但也有研究者認(rèn)為，PCV與VCV相比，并沒有改善氧合的作用［14］，這可能和研究者選擇的患者肺功能正常、代償能力強(qiáng)及機(jī)械通氣時(shí)間短有關(guān)。鑒于PCV的優(yōu)勢(shì)，研究者主張人工氣腹期間使用PCV替代VCV，通過限制氣道壓力而降低高PIP引起的呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷（VILI）風(fēng)險(xiǎn)［12］。

本研究術(shù)中采用順式阿曲庫銨持續(xù)泵注、TOF監(jiān)測(cè)肌松，消除了PCV時(shí)肌松程度不同對(duì)Cdyn和VT隨預(yù)設(shè)氣道壓變化的影響。研究結(jié)果表明：PCV模式時(shí)，Trendelenburg體位、氣腹?fàn)顟B(tài)下每改變1個(gè)單位的預(yù)設(shè)氣道壓，與平臥位、非氣腹?fàn)顟B(tài)下相比VT改變明顯減小，所以在PCV模式下，Trendelenburg體位、人工氣腹時(shí)，我們想要調(diào)節(jié)VT，使其不至于過高引起肺氣壓傷、過低導(dǎo)致肺不張，同時(shí)增加分鐘通氣量（MV）應(yīng)對(duì)人工氣腹造成的高碳酸血癥，相對(duì)于平臥位、非氣腹?fàn)顟B(tài)需要增、減更大的預(yù)設(shè)氣道壓，而Trendelenburg體位、人工氣腹時(shí)究竟增、減多大預(yù)設(shè)氣道壓能與平臥位、非氣腹?fàn)顟B(tài)改變1個(gè)單位的預(yù)設(shè)氣道壓引起的VT改變值相當(dāng)，是我們將來應(yīng)該研究的方向。

肺順應(yīng)性是指單位壓力改變時(shí)所引起的肺容量的改變，是呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)重要指標(biāo)之一，包括靜態(tài)肺順應(yīng)性（Cst）和Cdyn。研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣期間，Cdyn與機(jī)械通氣時(shí)間和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎呈負(fù)相關(guān)，且Cdyn作為一項(xiàng)有意義的自身對(duì)比指標(biāo)，連續(xù)監(jiān)測(cè)除可較早提示呼吸道炎性變化外，還可用于尋找最佳PEEP、呼吸窘迫綜合征的早期診斷，并可作為能否成功脫機(jī)的一個(gè)預(yù)測(cè)指標(biāo)［15］。本研究納入病例都是ASAⅠ～Ⅱ級(jí)、無心肺功能異常的患者，可以排除個(gè)體疾病引起肺順應(yīng)性差異，結(jié)果表明：PCV模式時(shí)，Trendelenburg體位、氣腹?fàn)顟B(tài)下每改變1個(gè)單位的預(yù)設(shè)氣道壓，與平臥位、非氣腹?fàn)顟B(tài)下相比Cdyn變化無明顯差異。

本研究的局限性是，為了增加MV應(yīng)對(duì)人工氣腹后的高碳酸血癥及限制過高的預(yù)設(shè)氣道壓，在人工氣腹后經(jīng)驗(yàn)性的將RR設(shè)置為14次/min，所以本研究結(jié)果數(shù)據(jù)僅適用于此參數(shù)設(shè)置。總而言之，本研究的結(jié)果為PCV在腹腔鏡、Trendelenburg體位手術(shù)中應(yīng)用時(shí)調(diào)控參數(shù)提供參考。

［志謝：特別鳴謝方波副教授（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科）對(duì)本研究選題、撰寫等過程的指導(dǎo)。］

參考文獻(xiàn)

［1］MISHCHUK V，LERCHUK O，DVORAKEYCH A，et al.Fea?tures of respiratory support during laparoscopic correction of in?guinal hernias in children［J］.Wideochir Inne Tech Maloinwa?zyjne，2016，11（2）：55?59.

［2］NEIRA V M，KOVESI T，GUERRA L，et al.The impact of pneumoperitoneum and Trendelenburg positioning on respirato?ry system mechanics during laparoscopic pelvic surgery in chil?dren：a prospective observational study［J］.Can J Anaesth，2015，62（7）：798?806.

［3］ASSAD O M，E L SAYED A A，KHALIL M A.Comparison of volume?controlled ventilation and pressure?controlled ventilation volume guaranteed during laparoscopic surgery in Trendelen?burg position［J］.J Clin Anesth，2016，34：55?61.

［4］CHOI E M，NA S，CHOI S H，et al.Comparison of volume?con?trolled and pressure?controlled ventilation in steep Trendelen?burg position for robot?assisted laparoscopic radical prostatecto?my［J］.J Clin Anesth，2011，23（3）：183?188.

［5］WANG J P，WANG H B，LIU Y J，et al.Comparison of pressure?and volume?controlled ventilation in laparoscopic surgery：a meta?analysis of randomized controlled trial［J］.Clin Invest Med，2015，38（3）：E119?141.

［6］LIAO C C，KAU Y C，TING P C，et al.The Effects of Volume?controlled and pressure?controlled ventilation on lung mechan?ics，oxidative stress，and recovery in gynecologic laparoscopic surgery［J］.J Minim Invasive Gynecol，2016，23（3）：410?417.

［7］JAJU R，JAJU P B，DUBEY M，et al.Comparison of volume controlled ventilation and pressure controlled ventilation in pa?tients undergoing robot?assisted pelvic surgeries：An open?label trial［J］.Indian J Anaesth，2017，61（1）：17?23.

［8］LIAN M，ZHAO X，WANG H，et al.Respiratory dynamics and dead space to tidal volume ratio of volume?controlled versus pressure?controlled ventilation during prolonged gynecological laparoscopic surgery［J］.Surg Endosc，2016，31（9）：3605?3613.

［9］JO Y Y，KIM J Y，PARK C K，et al.The effect of ventilation strategy on arterial and cerebral oxygenation during laparoscopic bariatric surgery［J］.Obes Surg，2016，26（2）：339?344.

［10］ 段霞光，黃再青，郝春光，等.腹腔鏡術(shù)中PRVC呼吸模式的應(yīng)用研究［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2017，33（3）：375?378.

［11］ AL SHEHRI A M，EL?TAHAN M R，AL METWALLY R，et al.Right ventricular function during one?lung ventilation：effects of pressure?controlled and volume?controlled ventilation［J］.J Cardiothorac Vasc Anesth，2014，28（4）：880?884.

［12］ 汲瑋，黃悅，張馬忠.壓力和容量控制通氣對(duì)患兒呼吸力學(xué)的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2015，31（11）：1045?1047.

［13］ HOSTEN T，KUS A，GüMüS E，et al.Comparison of intraopera?tive volume and pressure?controlled ventilation modes in pa?tients who undergo open heart surgery［J］.J Clin Monit Com?put，2017，31（1）：75?84.

［14］ TYAGI A，KUMAR R，SETHI A K，et al.A comparison of pres?sure?controlled And volume?controlled ventilation for laparoscop?ic cholecystectomy［J］.Anaesthesia，2011，66（6）：503?508.

［15］ SZYMANKIEWICZ M，VIDYASAGAR D，GADZINOWSKI J.Predictors of successful extubation of preterm low?birth?weight infants with respiratory distress syndrome［J］.Pediatr Crit Care Med，2005，6（1）：44?49.