鼻咽癌放射治療后交感神經損傷的臨床表現與治療

姚慶陽 李藝 唐亞梅 鄭東

1福建醫科大學附屬泉州第一醫院神經內科（福建泉州 362000）；2中山大學孫逸仙紀念醫院神經內科（廣州 510120）；3廣州市惠愛醫院腦內科（廣州 510370）

鼻咽癌是我國尤其是華南地區高發腫瘤，發病率居世界之首［1］。放射治療作為頭頸部腫瘤尤其是鼻咽癌的主要治療手段，對腫瘤周圍組織也造成了不同程度的損傷，包括腫瘤周圍的中樞神經系統以及鄰近的外周神經損傷［2］。筆者在臨床工作中發現，某些患者在鼻咽癌放療后出現交感神經損傷，國內外文獻少見報道。在本文中，筆者對鼻咽癌放療后交感神經損傷患者的臨床表現、治療和預后進行總結和分析，并探討鼻咽癌放射治療后交感神經損傷的臨床特點及其與鼻咽癌放射治療的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年2月至2016年7月在中山大學孫逸仙紀念醫院住院及門診隨訪的鼻咽癌放療后神經損傷病例，納入標準為：（1）既往有鼻咽癌放射治療史；（2）臨床表現有交感神經損傷癥狀，不能以軀體疾病或中樞神經系統放射損傷病灶解釋；（3）經臨床、檢驗及檢查排除顱內受侵腫瘤的復發，腫瘤腦轉移，腦膿腫，顱內第二原發腫瘤，腦梗死，脫髓鞘病以及腦炎等神經系統疾??；（4）除外放射治療前有交感神經相關癥狀表現的患者。

1.2 方法 上述符合入組標準的鼻咽癌放療后交感神經損傷病例，由中山大學孫逸仙紀念醫院2位副高以上神經?？漆t生根據患者病史完成診斷和鑒別診斷。各組病例的數據收集包括：（1）一般資料：年齡，性別，放療后至感神經損傷潛伏期，放療總劑量；（2）臨床癥狀和體征：由2名神經?？漆t師進行檢查并記錄，包括頭痛、意識障礙、吞咽困難等放射性神經損傷常見癥狀，以及交感神經損傷癥狀、治療藥物等；（3）影像學資料：由1名放射影像?？漆t生和1名神經?？漆t生完成MRI檢查，并記錄結果。

2 結果

2.1 一般資料 在2012年4月至2016年11月在中山大學孫逸仙紀念醫院就診的357例鼻咽癌放療后神經損傷患者中，納入6例鼻咽癌放療后交感神經損傷病例，均符合前述納入標準?；颊吣挲g42～65歲，中數年齡50歲；男：女比例為2∶1；從放射治療到出現交感神經損傷臨床表現的時間為4～10年，均數為7.7年；放療總劑量為68～72 Gy，均數為70 Gy。

2.2 臨床表現 確診為鼻咽癌放療后交感神經損傷的病例，均表現為持續和難以緩解的頭暈癥狀，且均為神經系統首發癥狀，無伴天旋地轉感。血壓波動是鼻咽癌放療后交感神經損傷臨床體征的特征之一，典型表現為收縮壓在數分鐘至數小時之內急劇波動，波動幅度可達50 mmHg以上，可無體位變化等誘因。除了血壓波動的體征以外，病例5有左側Horner′s syndrome和雙上肢血管舒縮功能障礙，后者表現為站立時雙上肢皮膚充血，平臥位時消失。病例6還有泌汗功能異常，表現為無明顯誘因突發大汗，汗濕衣襟，數十分鐘后自行緩解。見表1。

表1 鼻咽癌放療后交感神經損傷病例的臨床表現Tab.1 Clinical characteristics of radiation?induced sympathetic nerve injury

2.3 治療、療效及預后 6例患者在確診為鼻咽癌放療后交感神經損傷后，均予甲基強的松龍80 mg靜脈滴注，每日1次，連續3～5 d，隨后漸減量至潑尼松5～10 mg每日晨口服1次并長期維持，聯合降壓治療、對癥支持治療、抗癲癇治療、理療康復等。治療后有2例患者癥狀有部分緩解，其他4例患者病情緩解不明顯。上述患者隨訪期為1～4年，交感神經損傷癥狀均無明顯進展。見圖1。

3 討論

鼻咽癌首選放射治療，但是放射治療不可避免地對頭面部正常器官和組織造成了潛在的損害［3］。放射性神經損傷是鼻咽癌放射治療后發生的嚴重合并癥之一，給患者的預后和生存質量帶來極大的影響。鼻咽癌放射治療后，較常見的神經損傷部位包括雙側顳葉和后組顱神經，表現為頭痛、認知功能減退、癲癇等；也可損傷視神經、動眼神經、外展神經、腦干、臂叢神經等放射野覆蓋的部位，導致相應的臨床癥狀［4-9］。筆者認為，交感神經損傷是鼻咽癌放療后較少見但具有一定特征性的臨床癥狀，在鼻咽癌放療后神經損傷患者中的比例一般低于2%。

交感神經是植物神經系統的重要組成部分，第一級神經元位于中樞神經系統的神經核團，包括下丘腦、腦干、網狀結構，第二級神經元位于脊髓的側角，第三級神經元廣泛分布于脊椎旁的交感神經節、主動脈椎前神經節、器官旁神經節等，交感神經發出的神經纖維分布到內臟、心血管和腺體，主要功能包括使瞳孔擴大，心跳加快，皮膚及內臟血管收縮，冠狀動脈擴張，血壓上升，小支氣管舒張，胃腸蠕動減弱，膀胱壁肌肉松弛，唾液分泌黏稠，汗腺分泌汗液，立毛肌收縮等。根據鼻咽癌放射治療的放射野分布，放療后交感神經的第一、二、三級神經元均有受累的可能，但是本文的6例患者均以交感神經功能異常的臨床癥狀和體征為突出表現，且不伴隨有腦干和頸髓其他傳導束受累的癥狀和體征，因此筆者認為，鼻咽癌放療后交感神經的第三級神經元受累，即頸旁交感神經節受累，是導致患者出現交感神經功能異常的臨床癥狀和體征的主要原因，且影像學檢查難以發現相關結構的異常信號改變。也就是說，相對于放射性中樞神經系統損傷，例如放射性腦病而言，鼻咽癌放療后交感神經損傷主要屬于放射性周圍神經損傷的范疇。但是，也有文獻報道，急性腦損傷或脊髓損傷患者也常隨發作性血壓波動、出汗、高熱、疼痛等交感神經功能異常表現［10-12］，因此不能完全排除放療后交感神經的第一、二級神經元受累的可能。

圖1 病例3（A1～A3）和病例5（B1～B3）的MRI表現Fig.1 MR Imaging of case No.3(A1～A3)and case No.5(B1～B3)

放射性周圍神經損傷的發生與照射技術有明顯關系。以鼻咽癌為例，國內自1973年開始，普遍采用耳前野加上頸前切線野照射，文獻報道放射性周圍神經損傷的發生率從5.8%～6.5%提高到了14.9%～20.6%。周圍神經損傷發生率增加的原因，考慮為頸前切線野與耳前野后下角重疊區，導致頸動脈鞘區高劑量，引起該區軟組織纖維化、壓迫、牽拉，影響神經功能，重疊的放射高劑量也可能直接導致周圍神經損傷，包括后組顱神經、臂叢神經，以及本文提到的頸旁交感神經節。若采用重疊區擋鉛的方法，由于射線的散射作用，2個野線束在體內仍有重疊，顱神經損傷發生率為10.3%，仍高于不用上頸前切線野的5.8%～6.5%。1992年全國鼻咽癌會議紀要推薦采用中國醫學科學院腫瘤醫院提出的，先面頸聯合野后縮野或先面頸聯合野后面頸分野的照射方法，可以減少頸動脈鞘區的重疊劑量［13］。

結合國內外研究及既往臨床經驗，筆者總結認為，鼻咽癌放射治療后周圍神經損傷的主要病理改變是脫髓鞘和軸突缺失，且糖皮質激素治療對放射性周圍神經損傷有一定的效果。因此本文的6例鼻咽癌放療后交感神經損傷患者均使用糖皮質激素治療，2例患者癥狀有部分緩解，其他4例患者病情緩解不明顯。交感神經損傷的治療目前尚無公認的標準。根據國內外報道，糖皮質激素治療對交感反射性營養不良綜合征（reflex sympathetic dystrophy syndrome，RSDS）有一定的療效［14-15］，但是RSDS的發病機制可能與放射性交感神經損傷不同，因此后者的治療仍有待進一步的探討。

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