低位腹主動脈血管外阻斷術與低位腹主動脈球囊阻術在兇險性前置胎盤合并胎盤植入治療中的比較

蔣玉蓉 唐雅兵 游一平 李桂軍 黃健華 王偉

湖南省婦幼保健院1產科，2介入科（長沙410008）；3中南大學湘雅醫院血管外科（長沙410008）

兇險型前置胎盤是妊娠的嚴重并發癥，常導致難治性產后出血、休克、彌散性血管內凝血，嚴重威脅到孕產婦的生命。低位腹主動脈球囊阻斷術現已應用于兇險性前置胎盤合并胎盤植入的治療，明顯減少了出血量，降低子宮切除率。但是該手術作為一種侵入性的手術操作，存在一定的風險及并發癥，我院先后發生數例動脈血栓、血管破裂、假性動脈瘤等不良事件，而且腹主動脈球囊阻斷術胎兒暴露在X射線下，對胎兒可能造成不良影響。我院新開展了低位腹主動脈血管外阻斷術，娩出胎兒后迅速分離阻斷腹主動脈下段，該手術無需局部血管穿刺，也避免了球囊擴張時對血管內膜的壓迫和損傷，同時胎兒沒有放射線的暴露。本研究通過對兩種手術的治療效果及并發癥發生率的比較，進而評估低位腹主動脈血管外阻斷術的有效性及安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象與分組 選擇2014年1月至2017年7月在湖南省婦幼保健院住院分娩，術前超聲檢查提示兇險型前置胎盤合并胎盤植入孕婦68例，入選孕婦均無其他妊娠合并癥及并發癥。入選病例隨機分為兩組，低位腹主動脈血管外阻斷術34例（A組）和低位腹主動脈球囊阻斷術34例（B組）。A組患者年齡28～38歲，平均（33.22±5.08）歲，孕周29+6～38+2周，平均（33.52±4.24）周，孕次2～ 8次，平均（4.59±2.71）次，產次均≥1次；B組患者年齡26～41歲，平均（33.03±7.89）歲，孕周 28+1～39+4周，平均（34.09±5.03）周，孕次 2～9次，平均（5.25±3.74）次，產次均≥1次。兩組孕婦年齡、孕周、孕產次比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標準 兇險性前置胎盤診斷標準為既往有剖宮產史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者，常伴有胎盤植入［1］。

1.3 手術方法

1.3.1 兩組孕婦入組前相關檢查 目前我院采用北醫三院趙揚玉教授團隊制定的胎盤植入超聲評分量表來評估患者，見表1。該評分＜5分，通常無或僅僅胎盤粘連，5～9分胎盤植入，≥10分提示胎盤穿透。如B超評分≥5分我們建議行低位腹主動脈血管外阻斷或腹主動脈球囊阻斷術。手術均取得醫院倫理委員會、患者及家屬同意，并簽署知情同意書。兩組入選病例均做好術前準備，子宮切口均盡量避開子宮前壁瘢痕及胎盤。兩組在剖宮產術中控制阻斷血流時間不超過30 min，若超過30 min仍需阻斷，可暫停阻斷恢復血流5～10 min后再次阻斷血流。

表1 胎盤植入超聲評分量表Tab.1 Ultrasound scoring scale for placenta accreta

1.3.2 低位腹主動脈血管外阻斷組 剖宮產術中娩出胎兒后，壓脈帶捆扎子宮下段，鹽水紗墊排開腸管，選腹主動脈分叉處上方約3 cm處，腹主動脈的分支腎動脈水平以下，游離出腹主動脈段約1 cm，將備好的頭皮針塑膠管作為阻斷管，繞過腹主動脈下段2次，用直角鉗將塑膠管推至緊貼腹主動脈，用直角鉗鉗夾阻斷帶以固定，手觸髂總動脈搏動消失為度，操作完成。阻斷后靜脈注射肝素20 mg預防血栓形成，解除阻斷后予靜脈注射魚精蛋白20 mg對抗肝素作用，見圖1。

圖1 低位腹主動脈血管外阻斷Fig.1 Extra vascular occlusion of low abdominal aorta

1.3.3 低位腹主動脈球囊阻斷組 于擇期剖宮產術前入介入科，在DSA系統顯影下，采用Seldinger技術經右側股動脈穿刺，插入12F動脈鞘，將10F球囊導管放置于腎動脈以下的腹主動脈，0.9%氯化鈉液注入擴張球囊，至雙足背動脈消失，證實球囊位置良好，即刻排空球囊，將球囊導管體外段固定于體表，轉至手術室。剖宮產術中胎兒娩出后迅速充盈腹主動脈球囊，并記錄時間，球囊阻斷后經鞘管間斷注射稀釋肝素水預防血栓形成，見圖2。

圖2 低位腹主動脈球囊阻斷Fig.2 Low abdominal aorta balloon occlusion

1.4 觀察指標及隨訪 記錄兩組血管阻斷手術操作時間、血管阻斷手術并發癥如動脈血栓、血管破裂、胎兒X線暴露時間。記錄兩組的手術時間、術中出血量、輸血量、子宮切除率、術后住院天數、術后感覺障礙（疼痛或麻木）發生情況。

1.5 統計學方法 使用SPSS 17.0統計軟件，計量資料以均數±標準差表示，兩組比較采用t檢驗；計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕婦手術相關指標比較 兩組手術操作時間、胎兒透視時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術后出現感覺障礙的患者為雙側或單側下肢輕微麻木或針刺樣感覺異常各2例，按摩或適當活動后自愈，差異無統計學意義（P＞0.05）。B組5例發生穿刺側動脈血栓形成合并該側下肢動脈搏動消失或明顯減弱，行下肢血管B超檢查示髂外動脈或腘動脈血栓形成，行急診動脈取栓術；2例血管損傷，分別為髂外動脈破裂和股動脈血管瘤，分別行血管修補術和局部壓迫治療。手術順利，術后恢復好，無并發癥及后遺癥，見表2。

2.2 兩組產婦圍手術期情況比較 兩組患者剖宮產手術時間、術中出血量、輸血量、子宮切除率、術后住院時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表2 兩組孕婦手術相關指標比較Tab.2 Comparison of two groups of pregnant women operation related indicators ±s

表2 兩組孕婦手術相關指標比較Tab.2 Comparison of two groups of pregnant women operation related indicators ±s

組別A組B組t值或χ2值P值例數34 34急診手術［例（%）］3（8.82）1（2.94）3.004 0.041手術操作時間（min）5.41±1.67 25.12±4.16 8.124 0.000血管損傷［例（%）］0（0.00）2（5.88）4.489 0.026動脈血栓［例（%）］0（0.00）5（14.70）9.527 0.000感覺障礙［例（%）］1（2.94）1（2.94）1.287 0.997胎兒透視時間（s）0.00±0.00 10.11±2.33 7.761 0.000

表3 兩組產婦圍手術期情況比較Tab.3 Comparison of perioperative period between two groups of parturients ±s

表3 兩組產婦圍手術期情況比較Tab.3 Comparison of perioperative period between two groups of parturients ±s

組別A組B組t值或χ2值P值例數34 34術中證實胎盤植入［例（%）］34（100）32（94.11）1.177 0.089剖宮產手術時間（min）136.34±66.24 140.34±51.77 1.776 0.301術中出血量（mL）1 815.61±980.39 1 890.33±920.45 1.209 0.451輸新鮮冰凍血漿（mL）488.34±123.47 512.89±134.87 1.447 0.237子宮切除［例（%）］4（8.82）4（8.82）1.602 0.964術后住院時間（d）6.12±1.24 6.41±1.35 0.994 0.654

3 討論

兇險型前置胎盤合并胎盤植入的主要危害難治性產后出血和高子宮切除率［2］。近年來，國內外專家相繼報道術前預置腹主動脈球囊能有效減少兇險型前置胎盤合并胎盤植入患者術中出血，效果良好［3-5］。

目前較多大型三級甲等醫院均采取腹主動脈內球囊阻斷術，能阻斷絕大部分盆腔血供，控制出血效果好。但是腹主動脈球囊及鞘管較大，穿刺時容易造成血管損傷，球囊擴張時壓迫血管內膜，也可造成內膜損傷。文獻報道血管球囊阻斷術可能發生血管損傷、動靜脈血栓、缺血再灌注損傷、急性腎功能衰竭、感染、血管破裂等不良事件［6-7］。我院自2014年9月開展腹主動脈球囊阻斷術，先后發生4例髂外動脈血栓、1例腘動脈血栓、1例股動脈假性動脈瘤、1例髂外動脈破裂的并發癥。再則，目前腹主動脈球囊置入常規使用DSA引導，雖有文獻［8］認為行腹主動脈內球囊阻斷術中孕婦所接受的X線輻射劑量是安全的，但該劑量的X射線及碘暴露對胎兒近遠期影響尚無可靠循證依據。

為了降低腹主動脈球囊阻斷術的并發癥，我院新開展了低位腹主動脈血管外阻斷術。該手術可以減少盆腔出血，有利于手術操作；該手術操作時間短，血管外科醫師進行此手術平均時間僅需5 min左右。

低位腹主動脈血管外阻斷術手術切口需取腹壁縱切繞臍切口，相對切口較大，在胎兒娩出后立即用壓脈帶捆扎子宮下段減少出血，此時不注射促宮縮藥物，以免子宮收縮胎盤過早剝離，血管外科醫師完成血管外阻斷后可注射促宮縮藥。本研究阻斷帶采用頭皮針塑膠管，術中不能將塑膠管直接綁扎主動脈管壁，要保證對血管壁的壓力均勻，以免因壓力不均發生血管扭曲、套扎力量過大造成血管損傷，注意勿損傷位于其右后的下腔靜脈。本研究中34例產婦術后未發生盆腔及下肢血栓形成、腦肺血栓栓塞、下腹血管性疼痛、血管破裂等腹主動脈損傷癥狀，術后出現1例雙下肢感覺異常，活動后好轉。低位腹主動脈血管外阻斷阻斷時間不宜過長，一般認為40～60 min是比較安全的阻斷時限［9-10］。但在臨床上應盡量縮短連續阻斷時間，可以避免腹主動脈阻斷后再開放引起的遠端缺血再灌注損傷［11］。我院均在阻斷30 min后松開阻斷帶，恢復血流5～10 min后，必要時再進行第二次阻斷。

KASSEM等［12］調查發現兇險型前置胎盤合并胎盤植入患者術中出血量平均3 000 mL，其中20%出血量＞5 000 mL，子宮切除率高。本研究結果顯示兩種血管阻斷術剖宮產術中平均出血量約1 800 mL，較我院之前同類手術平均出血量4 000 mL相比，明顯減少了出血量，子宮切除率均在10%以下，明顯降低了子宮切除率。兩組術中出血量、子宮切除率、輸血量、住院時間比較，差異均無統計學意義。本研究中共有4例兇險型前置胎盤因大出血或胎兒窘迫行急診剖宮產術，因本院無雜交手術室，1例急診患者未在DSA引導下行腹主動脈球囊阻斷術，術后出現髂外動脈血管損傷。因此，對于急診手術，或術前影像學檢查未提示合并胎盤植入而術中卻發現胎盤植入可能導致嚴重產后出血的患者，卻因無法搬動患者進行介入的缺點嚴重限制了腹主動脈球囊阻斷術使用。而3例急診行腹主動脈血管外阻斷手術的患者均在胎兒娩出后短時間內完成血管外阻斷，無需將患者從介入室搬運至手術室，更加方便安全。腹主動脈血管外阻斷組胎兒沒有X線輻射及碘暴露，對胎兒更加安全。腹主動脈球囊阻斷術為侵入性操作，且穿刺鞘管大，手術風險及并發癥多，而低位腹主動脈血管外阻斷術無需刺破血管，同時避免了球囊擴張時對血管內膜的損傷，大大降低了并發癥。本研究中腹主動脈血管外阻斷組術后未發生1例并發癥，而腹主動脈球囊阻斷術出現7例并發癥，以上結果說明此兩種阻斷方法均為植入型兇險性前置胎盤預防剖宮產術中出血的有效術式，但低位腹主動脈血管外阻斷組較球囊預置組并發癥發生率更低、胎兒安全性更高。

總體來說，任何一項手術都并非絕對安全，血管球囊阻斷術為剖宮產術前根據影像學結果評估后進行預防性應用，而任何影像學檢測的敏感度及特異度無法達到最理想狀態。THON等［13］總結14例術前預防性放置髂內動脈球囊，其中1例術后證實無胎盤植入，本研究34例患者中有2例術中證實無嚴重胎盤植入，這些病例實際均無預置球囊的必要性。而腹主動脈血管外阻斷術手術時機更加靈活，可以根都據影像學檢測進行第一次評估，同時在開腹后再根據病情進行第二次評估決定是否進行手術，減少了不必要的手術操作，避免手術風險及并發癥。

綜上所述，兩種手術均能有效減少兇險型前置胎盤合并胎盤植入術中出血量、輸血量、降低子宮切除率。而低位腹主動脈血管外阻斷術操作時間短，胎兒無X射線及碘劑暴露，手術不損傷血管內膜，手術并發癥少，母兒安全性更高，有一定的臨床應用價值。

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