聯(lián)合麻醉下目標(biāo)導(dǎo)向液體治療對炎癥細(xì)胞因子的影響

陳煒佳 張樹波 楊超杰 李寶永 高平

華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科（河北唐山 063000）

老年患者腹部手術(shù)圍手術(shù)期液體管理一直是麻醉醫(yī)生非常關(guān)注的問題。術(shù)中液體不足導(dǎo)致組織灌注不足、器官氧供不足功能紊亂甚至休克；術(shù)中補(bǔ)液過多則會導(dǎo)致組織水腫、局部感染、吻合口漏、傷口裂開，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［1］。因此，正確合理的液體治療具有重要意義。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDFT）能根據(jù)患者的身體狀況和容量狀態(tài)有針對性的補(bǔ)液。本研究通過GDFT與傳統(tǒng)補(bǔ)液方法比較，探討聯(lián)合麻醉下GDFT對炎癥細(xì)胞因子的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以本院2017年2-7月所收治的60例需進(jìn)行腸道腫瘤手術(shù)患者為研究對象，性別不限，年齡60～85歲，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級，排除明確診斷糖尿病、心肺疾病、肝腎臟疾病的患者。將患者隨機(jī)分為目標(biāo)導(dǎo)向液體治療組（G組）和常規(guī)液體治療組（C組），每組30例。手術(shù)均在4 h以內(nèi)完成。本研究獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較Tab.1 comparison of two groups with general information±s

表1 兩組患者一般資料的比較Tab.1 comparison of two groups with general information±s

指標(biāo)年齡（歲）性別（例）C組（n=30）67.33±7.284 G組（n=30）66.03±5.732 t值0.77-0.77 P值0.445 0.445男女體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）ASA分級（例）18 12 23.06±3.771 15 15 22.90±4.1730.16 0.31 0.872 0.759ⅡⅢ24 6 23 7

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前禁食、禁飲6 h。入室監(jiān)測血壓、心電圖、心率（HR）、脈搏氧飽和度、中心靜脈壓（CVP）。局麻下行橈動脈穿刺置管測壓，連接FloTrac/Vigileo監(jiān)護(hù)儀（愛德華生命科學(xué)公司），監(jiān)測心輸出量（CO）、每搏指數(shù)（SVI）、每搏輸出量變異度（SVV），連接麻醉深度BIS監(jiān)護(hù)儀（柯惠醫(yī)療器材國際貿(mào)易上海有限公司），監(jiān)測BIS值。兩組均先行經(jīng) T11～12間隙硬膜外穿刺［2］，向頭側(cè)放置硬膜外導(dǎo)管，置入深度3 cm。平臥后給予2%利多因3 mL，觀察無全脊麻表現(xiàn)后追加2%利多因5 mL，測試麻醉平面在T6～12范圍內(nèi)，行全麻誘導(dǎo)。兩組全麻誘導(dǎo)均使用咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，苯磺酸順阿曲庫銨0.2 mg/kg，依托咪脂0.3 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，面罩給氧去氮5 min后氣管插管，機(jī)械通氣，潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg。術(shù)中持續(xù)輸注丙泊酚4～6 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.1～ 0.2 μg/（kg·min），根據(jù)手術(shù)需要調(diào)整用量，間斷靜脈注射苯磺酸順阿曲庫銨0.05 mg/kg維持術(shù)中肌松，每小時從硬膜外導(dǎo)管追加2%利多卡因50 mg。兩組患者均于術(shù)畢呼吸和吞咽反射恢復(fù)后拔出氣管導(dǎo)管。所有患者術(shù)后均使用自控靜脈鎮(zhèn)痛泵（舒芬太尼3 μg/kg+生理鹽水100 mL）。

1.3 補(bǔ)液方法 兩組患者麻醉前均以5～7 mL/kg持續(xù)輸注復(fù)方氯化鈉，補(bǔ)充代償性血管內(nèi)容量擴(kuò)張量［3］。G 組根據(jù) CO、MAP、SVV、SVI指導(dǎo)輸液量，當(dāng)SVV＞13%且CO＜2.5 L/（min·m2）時則輸入250 mL羥乙基淀粉注射液130/0.4并使用去氧腎上腺素；如果SVV＞13%則輸入復(fù)方氯化鈉500 mL觀察 SVI，如果 SVI＜ 35 mL/m2，10 min內(nèi)靜脈輸注250 mL羥乙基淀粉注射液130/0.4。當(dāng)CO≤2.5 L/（min·m2）且 SVI＞ 35 mL/m2時，給予去氧腎上腺素。C組患者根據(jù)5 cmH2O≤CVP≤10 cmH2O，60 mmHg≤MAP≤100 mmHg調(diào)整液體量。當(dāng)CVP＜5 cmH2O時，如果MAP＞60 mmHg則調(diào)整麻醉深度；如果MAP＜60 mmHg則快速補(bǔ)充膠體液5 mL/kg，輸注時間為15 min。當(dāng)CVP＞10 cmH2O時，如果MAP＞100 mmHg，則給予烏拉地爾并減少液體靜脈輸注；如果MAP＜60 mmHg則使用去氧腎上腺素升血壓。晶體液膠體液按2∶1比例輸注。術(shù)中監(jiān)測血紅蛋白濃度（Hb）和紅細(xì)胞壓積（Hct），Hb＜70 g/L時酌情輸注血液制品。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組入室吸氧5 min（T1）、手術(shù)開始（T2）、手術(shù)開始 1 h（T3）、手術(shù)結(jié)束（T4）的HR、MAP、CVP、BIS值。因FloTrac/Vigileo系統(tǒng)只能在機(jī)械通氣狀態(tài)下監(jiān)測機(jī)體容量水平和循環(huán)系統(tǒng)對液體治療反應(yīng)性，故僅記錄T2～4時刻記錄SVV的數(shù)值。記錄術(shù)中晶體液量、膠體液量、液體總量、出血量、尿量、手術(shù)時間、排氣時間、術(shù)后住院時間。T1、T3、T4時刻抽取中心靜脈血2 mL測血清TNF?α、IL?6濃度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，G組和C組兩組間一般資料的對比采用兩個獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗，組內(nèi)各個時間點血流動力學(xué)參數(shù)比較采用單組重復(fù)測量方差分析，兩組間各時間點血流動力學(xué)參數(shù)比較采用重復(fù)測量方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時間點血流動力學(xué)的比較 組間比較兩組患者HR、MAP、BIS值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），T3、T4時刻G組CVP低于C組（P＜0.01），T4時刻G組SVV高于C組（P＜0.01）。C組組內(nèi)比較HR指標(biāo)T2、T4低于T1（P＜0.05），MAP與BIS 值 T2～4均低于 T1（P＜ 0.05），T2～4時刻 CVP 值高于 T1（P＜ 0.05），T3、T4時 刻 SVV 值 低 于 T2（P＜0.05）。G組組內(nèi)比較HR、MAP與BIS值T2～4均低于 T1（P＜ 0.05），T2～4的 CVP 值高于 T1（P＜ 0.05），T3、T4的SVV值低于T2（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術(shù)中麻醉相關(guān)指標(biāo)的比較 兩組患者手術(shù)時間、出血量、尿量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。G組晶體液量、液體總量均比C組少（P＜0.05），兩組膠體液量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組使用去氧腎上腺素和烏拉地爾的例數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組患者術(shù)中各時間點血流動力學(xué)資料的比較Tab.2 comparison of two groups with hemodynamic index±s

表2 兩組患者術(shù)中各時間點血流動力學(xué)資料的比較Tab.2 comparison of two groups with hemodynamic index±s

注：與同組T1相比，aP＜0.05；與同時刻C組相比，bP＜0.01；與同組T2相比，cP＜0.05

指標(biāo)HR（次/min）T1 T2 T3 T4 MAP（mmHg）BIS CVP（kPa）72.20±7.058 71.97±5.611 91.00±5.139 90.83±6.721 95.40±1.522 95.17±1.763 4.90±1.517 4.80±1.448 SVV（%）組別C組G組C組G組C組G組C組G組C組G組67.27±6.544a 67.77±4.554a 88.13±5.393a 88.50±7.450 50.90±5.006a 50.63±2.606a 5.63±1.351a 5.33±0.92a 11.67±2.368 11.83±2.995 68.63±8.049a 67.40±5.654a 87.80±7.402a 87.90±6.059a 51.77±3.910a 52.63±2.798a 6.63±1.326a 5.80±1.064ab 9.10±1.539c 9.30±1.725c 67.77±9.619a 68.57±5.661a 88.47±7.295a 87.67±6.177a 60.50±4.783a 62.57±3.674a 6.90±1.470a 5.80±1.064ab 7.70±1.179c 9.57±1.654cb

表3 兩組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)的比較Tab.3 comparison of two groups with perioperative index ±s

表3 兩組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)的比較Tab.3 comparison of two groups with perioperative index ±s

χ2值指標(biāo)手術(shù)時間（min）出血量（mL）尿量（mL）晶體液量（mL）膠體液量（mL）總液體量（mL）使用烏拉地爾例數(shù)［例（%）］使用去氧腎上腺素例數(shù)［例（%）］C組（n=30）169.83±41.157 210.00±151.658 449.67±253.995 1 283.33±292.532 590.00±149.943 1 873.33±405.721 2（6.7）3（10.0）G組（n=30）168.33±36.016 184.00±122.548 468.33±242.289 1 056.67±250.080 596.67±166.575 1 653.33±369.514 1（3.3）3（10.0）t值0.15 0.73-0.29 3.23-0.16 2.19 0.31 0.00 P值0.881 0.468 0.772 0.002 0.871 0.032 0.574 1.000

2.3 兩組患者TNF?α、IL?6的比較 兩組IL?6、TNF?α濃度都從手術(shù)開始逐漸升高，組內(nèi)比較兩組T3、T4時刻IL?6、TNF?α的濃度均高于T1（P＜0.05），組間比較G組T4時刻TNF?α、IL?6濃度均低于C組（P＜0.01）。見表4。

表4 兩組患者個時間點血清IL?6、TNF?α的比較Tab.4 comparison of two groups with serum IL?6、TNF?α±s，pg/mL

表4 兩組患者個時間點血清IL?6、TNF?α的比較Tab.4 comparison of two groups with serum IL?6、TNF?α±s，pg/mL

注：與同組T1相比，aP＜0.05；與同時刻C組相比，bP＜0.01

T1 T3 T4指標(biāo)IL?6 TNF?α組別C組G組C組G組31.59±5.909 32.66±6.176 7.13±1.332 7.17±1.206 58.10±9.806a 53.74±8.835a 13.93±1.911a 13.07±2.033a 122.78±22.436a 103.66±15.914ab 31.13±5.637a 27.50±4.524ab

表5 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較Tab.5 comparison of two groups with postoperative recovery±s，d

表5 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較Tab.5 comparison of two groups with postoperative recovery±s，d

組別C組G組t值P值排氣時間2.93±0.907 2.50±0.731 2.04 0.046術(shù)后住院時間14.97±3.170 13.40±2.824 2.02 0.048

2.4 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較 兩組患者排氣時間和術(shù)后住院時間G組均比C組短（P＜0.05）。見表5。

3 討論

聯(lián)合麻醉具有減少全麻藥用量、減輕應(yīng)激反應(yīng)、完善術(shù)后鎮(zhèn)痛、提高麻醉安全等優(yōu)點［4］。聯(lián)合麻醉阻滯平面在T3～4至T11～12時阻斷相當(dāng)部分交感神經(jīng)興奮功能，使機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定［5］。同時阻滯區(qū)域的血管擴(kuò)張，周圍血管阻力降低。老年腸道腫瘤患者術(shù)前禁食水、腸道準(zhǔn)備丟失水、術(shù)中出血、開放腹腔液體蒸發(fā)，均易導(dǎo)致不同程度的有效循環(huán)血量不足。液體治療傳統(tǒng)的監(jiān)測指標(biāo)，如CVP、MAP、HR容易被包括體溫、疼痛、精神壓力、鎮(zhèn)痛藥等多種因素影響而不精確［6］。CVP利用壓力反應(yīng)推算出容量的變化，存在較多不可控因素［7］。GDFT是根據(jù)患者全身情況和容量狀況，采取個性化的補(bǔ)液治療方案，通過血流動力學(xué)指標(biāo)指導(dǎo)補(bǔ)液使患者的心臟功能最優(yōu)、組織器官的最佳氧供［8］。其常用監(jiān)測指標(biāo)包括 SV、CO、SVV 等［1］。SVV可有效評價有效循環(huán)血量預(yù)測液體反應(yīng)性，近些年國外已有研究機(jī)構(gòu)將SVV推薦作為大手術(shù)過程中的標(biāo)準(zhǔn)治療策略［9］。本研究結(jié)果顯示兩組HR、MAP沒有差異，說明兩種補(bǔ)液方式都可維持生命體征平穩(wěn)。兩組CVP均上升，SVV均下降，都在正常范圍內(nèi)，但GDFT組CVP上升幅度和SVV下降幅度更平穩(wěn)，說明GDFT與傳統(tǒng)補(bǔ)液方法相比更能精確的控制液體進(jìn)出量，維持更合理的循環(huán)灌注，優(yōu)化晶體液、膠體液的使用比例，更加符合精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的要求。

外科手術(shù)是最常見應(yīng)激刺激起始因素之一。手術(shù)對人類先天性免疫屏障產(chǎn)生破壞，同時大量細(xì)胞因子被釋放入血液，引起機(jī)體的急性應(yīng)激反應(yīng)和局部組織炎癥反應(yīng)［10］。炎癥反應(yīng)在一定范圍內(nèi)是一種正常生理反應(yīng)，但過度的壓力會導(dǎo)致促炎細(xì)胞因子如IL?6、TNF?α的大量釋放。IL?6 是反映組織創(chuàng)傷的敏感指標(biāo)，是內(nèi)源性啟動全身性［11］。手術(shù)創(chuàng)傷可直接或間接地引起TNF?α合成釋放增加，加重機(jī)體全身炎癥反應(yīng)，是機(jī)體損傷期間宿主反映最強(qiáng)、最早的因子之一［12］。因此本研究選擇IL?6和TNF?α作為反映炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度的指標(biāo)。從研究結(jié)果看出，兩組患者的炎性因子從手術(shù)開始逐漸升高，但G組升高程度低于C組，這與NOBLETT等［13］在108例患者結(jié)腸癌手術(shù)發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)補(bǔ)液方法相比，GDFT術(shù)中顯著減少IL?6的水平的結(jié)果相一致，說明容量控制得當(dāng)可以減少手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的炎性反應(yīng)。另外，KULEMAN等［14］在大鼠模型的研究中發(fā)現(xiàn)，靜脈輸入大量晶體液會促進(jìn)炎癥的產(chǎn)生、加速膠原酶的溶解，說明了不有效控制晶體液量會造成不利的炎癥反應(yīng)影響傷口愈合。從研究結(jié)果看出，G組晶體液量、液體總量均比C組少（P＜0.05），說明GDFT通過合理減少晶體液用量，對傷口愈合有好處。G組排氣時間和術(shù)后住院時間較C組短（P＜0.05），與HOLGER等［15］研究表明對非危重患者進(jìn)行腹部的高風(fēng)險手術(shù)，GDFT能夠有效地加快患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)和總體恢復(fù)的結(jié)論相一致。因此，選擇GDFT能夠在保證灌注充分的前提下不增加水腫的風(fēng)險，在一定程度上對患者的預(yù)后產(chǎn)生正面影響。

綜上所述，GDFT可更精確控制術(shù)中液體量，減少IL?6、TNF?α的釋放，加快患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)和總體恢復(fù)，是一項更好的液體管理策略，適合在老年腸道腫瘤手術(shù)患者聯(lián)合麻醉圍術(shù)期應(yīng)用。目前圍術(shù)期容量治療的策略尚未形成共識，應(yīng)當(dāng)注重實施個體化治療方案，具體問題具體分析。本研究樣本含量小，聯(lián)合麻醉下目標(biāo)導(dǎo)向液體治療對炎癥細(xì)胞因子的影響有待進(jìn)一步探討。

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