不孕癥合并子宮內膜異位癥患者的腹腔鏡特點及其與臨床表現的關系研究

黃俊 牛剛 宋云靜 劉晨曦 梁炎春 吳錦杰 謝鴻玉

1贛州市人民醫院婦科（江西贛州 341000）；2中山大學附屬第一醫院婦產科（廣州 510080）；3中山大學中山醫學院臨床醫學八年制2012級（廣州 510080）

不孕癥（infertility）是指女性有正常性生活，未避孕至少12個月而未懷孕，可分為原發不孕和繼發不孕。不孕癥已經成為影響廣大家庭幸福指數的重要原因之一，其發病率為7%～10%。不孕癥患者中同時合并子宮內膜異位癥（endometriosis，EM）的發生率占25%～50%，而子宮內膜異位癥患者中同時合并不孕癥的可達30%～50%［1］。子宮內膜異位癥可通過影響卵巢功能、改變宮腔內環境（如免疫失調、氧化應激等）、影響盆腔正常解剖結構及功能等多方面，導致患者的排卵、輸卵管功能、受精、子宮內膜容受性等環節受損，從而對妊娠產生影響。因而，探討不孕癥患者合并EM的腹腔鏡下病灶分布特點，患者臨床rAFS分期與臨床表現之間的關系，有利于臨床醫師進一步了解內異癥導致不孕的發病特點，對于指導術前評估和術中治療具有重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月至2017年1月因不孕癥于我院婦科接受宮腹腔鏡聯合診治術的患者，根據以下入選標準及排除標準納入研究對象。入選標準：育齡期女性，符合不孕癥的診斷（包括原發不孕和繼發不孕）。排除標準：同時合并子宮腺肌癥患者；既往有盆腔手術史患者；既往有盆腔慢性炎癥性疾病史患者；近半年內使用激素類藥物者（如短效避孕藥、GnRHa等）。本研究由江西省贛州市人民醫院倫理委員會審批通過，所有研究對象均在術前簽署知情同意書。

1.2 研究方法 所有患者均收集基本臨床資料，包括主觀指標和客觀指標。患者主觀指標包括：患者的癥狀，如痛經、性交痛、慢性盆腔痛、排便痛等。患者客觀指標包括：年齡、術前體質指數（body mass index，BMI）、孕次、產次、月經周期、月經量、術前經陰道彩超檢查結果、術中病灶分布特點等。合并子宮內膜異位癥患者則根據1997年美國生育學會（AFS）提出的“修正子宮內膜異位癥分期法”（rAFS分期）把子宮內膜異位癥分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。臨床醫師評價的主觀指標則主要指患者婦檢的基本情況（有無后穹隆結節、有無附件包塊、附件包塊的活動度以及壓痛等）。

1.3 統計學方法 所有統計分析采用SPSS 18.0軟件完成，應用卡方檢驗（Chi?square）對不同分期（兩兩比較）的不孕癥合并子宮內膜異位癥患者的臨床表現進行比較，計算出相對OR值（Odds Ra?tio，比值比）。另外，應用卡方檢驗（Chi?square）對四個rAFS分期的患者的臨床表現進行組間比較，計算出P值，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本研究共納入患者204例，年齡20～42歲，平均（27.12±5.12）歲。EM組為合并子宮內膜異位癥患者120例（58.8%），NEM組為非子宮內膜異位癥患者84例（41.2%）。EM組和NEM組患者的年齡、術前BMI等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

根據rAFS分期對EM組120例患者進行分期，Ⅰ期70例（58.3%）、Ⅱ期26例21.7%）、Ⅲ期14例（11.7%）、Ⅳ期10例（8.3%）。EM組患者中原發不孕104例（86.7%），繼發不孕16例（13.3%）。

2.1 不孕癥合并子宮內膜異位癥患者的腹腔鏡下病灶分布特點 通過回顧分析所有患者的手術記錄，對合并子宮內膜異位癥患者的病灶分布特點進行記錄和分析，統計內異癥病灶累及的不同解剖學部位的數量，發現內異癥病灶的分布特點見表1。

2.2 不孕癥合并子宮內膜異位癥患者的臨床表現與rAFS分期的關系 為了探討不孕癥合并子宮內膜異位癥患者的臨床表現與rAFS分期之間的關系，本研究把痛經、性交痛、肛門墜脹痛、慢性盆腔痛、月經過多、月經過少、附件包塊、子宮活動度下降、附件區壓痛、陰道后穹隆觸痛結節等作為相關因素進行對比分析，結果發現，除了“月經過少”之外，以上其余癥狀和體征均與患者的rAFS分期顯著相關。見表2。

2.3 不孕癥合并子宮內膜異位癥的彩超檢查結果與rAFS分期的關系 本研究進一步分析不孕癥合并子宮內膜異位癥患者的術前彩超檢查結果、術中檢查結果與rAFS分期之間的關系，結果發現術前彩超提示卵巢子宮內膜異位囊腫、術中發現卵巢子宮內膜異位囊腫與患者的rAFS分期顯著相關。見表3。

3 討論

子宮內膜異位癥是影響育齡期婦女最常見的婦科疾病之一，全球范圍內受其影響的女性大約有1.76億。雖然內異癥與糖尿病、克羅恩病和哮喘等慢性疾病一樣普遍，但是它并未像這些疾病一樣受到足夠的關注和重視［2］。近年來，除了婦科腫瘤之外，子宮內膜異位癥導致的不孕所造成的家庭問題和女性自身健康問題，已經成為婦科醫生最棘手的問題之一。目前，內異癥與不孕癥之間的關系尚存在很多爭議之處，而且其發生機制尚未明確［1］。對于內異癥相關性不孕癥患者的腹腔鏡特點及其與臨床表現之間的關系研究，有利于臨床上此類患者的個體化治療方案的選擇，因而具有非常重要的臨床意義。

早在20余年前就有專家通過研究發現，健康的夫妻在備孕的前3個月的每月受精率（MFR，monthly fecundity rate）約為30%，但是備孕時間超過1年，其受精率將大大下降，約為4%［3］。但STRZEMPKO等［4］的研究發現，同時診斷為內異癥及不孕癥的患者，其MFR有2%～10%。因此，不孕癥患者是否同時合并子宮內膜異位癥對于其受孕率的影響非常重要。腹腔鏡技術可以幫助診斷和處理一些病理性原因導致的不孕，及時發現和處理子宮內膜異位癥就是其重要應用之一。但是，腹腔鏡診治術能否提高內異癥相關性不孕患者的總體受孕率，仍存在一定的爭議。從患者達到不孕癥的標準到診斷內異癥的時間間隔、內異癥的嚴重程度等是否成為影響患者不孕因素之一，值得進一步探討。

據報道，45%～82%慢性盆腔痛的患者同時合并子宮內膜異位癥［5］。在子宮內膜異位癥相關性不孕的患者中，疼痛相關性癥狀較健康人群的發生率高［6］。臨床上，對于初次就診的不孕癥患者，如果同時存在痛經、慢性盆腔痛、性交痛等癥狀，應高度警惕子宮內膜異位癥的可能。同時，雙合診是否觸及附件包塊、陰道后穹隆觸痛結節以及子宮的活動度等，均對于子宮內膜異位癥特別是Ⅲ期和Ⅳ期患者的診斷具有非常重要的指導意義。子宮內膜異位癥的發生率日益升高，而且，臨床上接診的深部浸潤型子宮內膜異位癥的患者越來越多。內異癥的多器官受累，已經成為影響患者身體健康和生活質量的重要原因之一。目前為止，經陰道彩超已經成為診斷卵巢子宮內膜異位囊腫的最重要的輔助檢查之一。本研究發現，Ⅰ期患者中，除了腹膜受累之外，最常見的受累部位是卵巢；Ⅱ期患者中，卵巢受累較腹膜受累更為常見；Ⅲ期和Ⅳ期患者均同時合并卵巢子宮內膜異位囊腫。因此，術前的超聲評估和腹腔鏡術中所見對于內異癥的分期也具有很好的預測價值。

表2 不孕癥合并子宮內膜異位癥患者的臨床表現與臨床rAFS分期的關系Tab.2 Relationship between clinical manifestation and rAFS stage in infertile patients with endometriosis

表3 不孕癥合并子宮內膜異位癥的彩超檢查結果與rAFS分期的關系Tab.3 Relationship between ultrasound result and rAFS stage in infertile patients with endometriosis 例（%）

子宮內膜異位癥導致患者不孕的機制和理論有很多，但尚無明確結論［7］。對于不孕癥同時合并內異癥患者的腹腔鏡下病灶分布特點發現，Ⅰ期患者，腹膜為最常受累的部位，占90.8%，其次為卵巢和輸卵管。Ⅱ期患者卵巢受累更為常見，為72.2%，腹膜受累為38.9%。Ⅲ期和Ⅳ期患者除了有卵巢子宮內膜異位囊腫之外，還存在宮骶韌帶、陰道直腸隔、陰道壁以及腸壁的受累，即深部浸潤型子宮內膜異位癥。輸卵管在不同期別的患者中均有不同程度的受累。這些組織和器官的受累，可從以下幾個因素影響患者的受孕率。首先，從解剖學結構來上，內異癥病灶的纖維化和攣縮對于器官組織可造成牽拉、移位，導致其正常功能障礙。如輸卵管受侵變形或者受卵巢囊腫的壓迫移位，可導致輸卵管拾卵障礙、蠕動功能受損影響卵子運輸等，均不利于正常受孕［8］。其次，卵巢子宮內膜異位囊腫對于卵巢功能的影響，也是非常重要的因素之一［9］。囊腫的增大壓迫可損傷卵巢皮質，亦可影響卵巢血供，導致卵泡發育不良或者影響卵子質量；其次卵巢正常形態的失常，也會導致排卵障礙［10］。第三，子宮內膜異位癥病灶觸發了盆腔的炎癥反應，同時造成盆腔內環境的免疫失調和缺氧狀態，不利于卵子或受精卵的存活［11］。而且，這種微環境平衡的紊亂，也同時作用于在位的子宮內膜，影響子宮內膜的容受性，不利于受精卵著床［12?13］。

本研究分析了不孕癥合并子宮內膜異位癥的腹腔鏡下特點，發現腹膜和卵巢為最常受累部位，隨著rAFS分期的升高，骶韌帶、陰道、陰道直腸隔、腸道等受侵犯的機會升高。對于不孕癥的患者，詳細的病史采集、全面的雙合診檢查以及經陰道彩超，有助于及時發現子宮內膜異位癥，為患者個體化治療方案的選擇提供依據。如何根據患者的臨床表現，結合患者的輔助檢查結果綜合評估手術的必要性、手術的難易程度、手術的效果，是今后重要的研究方向之一，具有非常重要的臨床指導意義。

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