不同分型分期子宮內膜癌葉酸受體α的表達及診斷性能評估

劉穎慧 黎金顏 吳又明 李美靈 朱佳敏 何淑明

1南方醫科大學第二臨床醫學院（廣州 510515）；2江門市中心醫院婦產科（廣東江門 529030）；南方醫科大學附屬小欖醫院3病理科，4婦產科（廣東中山 528415）；5咸寧市中心醫院婦產科（湖北咸寧 437100）

子宮內膜癌是婦科常見的三大惡性腫瘤之一，占女性生殖道惡性腫瘤的20%～30%［1］。近年來由于激素的應用、肥胖、糖尿病的增多，其發病率有逐年上升且年輕化的趨勢，已成為威脅女性健康的主要疾病［2］。目前臨床上診斷子宮內膜癌常用的腫瘤標志物為CA125，但因其敏感性和特異性低而飽受質疑，因此尋找新型腫瘤標志物具有重要意義。O′SHANNESSY等［3］發現FRA在約90%子宮內膜癌組織中過度表達，且表達與腫瘤的分化、分期相關，但國內關于FRA與子宮內膜癌的研究鮮有報道。因此本研究通過分析不同分型、分期子宮內膜癌中FRA表達的意義，為臨床應用提供參考依據。同時通過對比子宮內膜癌血清FRA、CA125的表達水平評估其臨床診斷價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取南方醫科大學附屬小欖人民醫院及珠江醫院2014年1月至2017年8月就診并行手術治療的子宮內膜癌患者術前血清標本50例，甲醛固定石蠟包埋組織標本113例，隨機選取同期確診的正常子宮內膜組織標本30例，并留取富有相應病變組織的石蠟塊備用。所有患者術前均未接受放化療、激素及其他輔助治療，術后診斷均經病理證實。各組年齡間差異無統計學意義。子宮內膜癌共113例，年齡39～74歲，平均54歲。根據FIGO 2009年子宮內膜癌手術病理分期，Ⅰ型子宮內膜癌組織共83例（Ⅰ、Ⅱ期43例，Ⅲ、Ⅳ期40例），Ⅱ型子宮內膜癌組織30例。定義Ⅰ、Ⅱ期為早期內膜癌，Ⅲ、Ⅳ期為晚期內膜癌。

1.2 血清樣本的采集 所有入組者均于入院第2天清晨空腹抽取靜脈血4 mL，置于未加抗凝劑的試管中，室溫下靜置2 h，離心后取上清液，于-80℃冰箱保存。

1.3 實驗試劑及方法

1.3.1 ELISA法檢測 血清FRA采用ELISA法檢測，血清CA125采用電化學發光法檢測。檢測試劑盒購自武漢華美，濃度單位為pg/mL，儀器為THERMO MK3型全自動酶免分析儀。實驗室操作嚴格按照說明書進行。

1.3.2 免疫組化法檢測 組織FRA及CA125含量采用免疫組化法檢測。抗原修復液（EDTA法）、CA125單克隆抗體TA347及DBA顯色試劑盒購自邁新有限公司（中國福建）；FRA單克隆抗體（稀釋度1∶100）購自Santa Cruz公司（美國）。采用免疫組化SP二步法，嚴格按照試劑盒說明操作，分別用PBS代替2種一抗作為陰性對照組，已知的陽性卵巢癌切片作為陽性對照。

1.4 免疫組化染色結果判定 與陰性表達相比較，FRA及CA125陽性染色為細胞膜及細胞質中呈現棕黃色或棕褐色顆粒。每個病例隨機取有代表性的5個高倍視野（×40）來判斷結果。每個視野計數100個細胞，根據染色程度分為基本不著色為0分，淺棕黃色為1分，中度著色為2分，深棕黃色為3分。陽性細胞百分率評價方法：≤10%為0分，11% ～25%為1分，26% ～50%為2分，達到50%以上為3分。染色強度和陽性細胞百分率得分相乘為綜合評分，0分為（-），1～3分為（+），4～7分為（++），8～9分為（+++）；≥（+）為陽性，定義（-）～（+）為低表達，（++）～（+++）為高表達［4］。見圖1。

圖1 子宮內膜癌組織中FRA、CA125的不同表達水平（×400）Fig.1 The different expression level of FRA and CA125 in endometrial carcinoma tissue（× 400）

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，等級資料采用頻數表示，兩獨立樣本間比較采用Mann?WhitneyU檢驗，多組間比較應用Kruskal?WallisH檢驗，對比分析FRA與CA125的診斷價值采用ROC曲線，在95%的置信區間計算AUC、敏感度、特異度。所有統計學檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同分型、分期子宮內膜癌組織中FRA的表達 FRA在正常子宮內膜組織、Ⅰ型子宮內膜癌組織、Ⅱ型子宮內膜癌組織中均可見表達（陽性率分別為13.3%、97.5%、83.3%，表1）。通過Kruskal?WallisH檢驗比較各組間FRA的表達強度，其中Ⅰ型子宮內膜癌的FRA高表達率高于Ⅱ型子宮內膜癌組織，Ⅱ型子宮內膜癌的FRA高表達率高于正常子宮內膜組織，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。此外，Ⅰ型子宮內膜癌晚期組織FRA高表達率高于Ⅰ型子宮內膜癌早期組（Z=-2.306，P＜0.05），見表3。

表1 FRA在不同類型子宮內膜組織中的表達情況Tab.1 The expression of FRA in different types of endometrial tissues 例（%）

表2 FRA在不同類型子宮內膜組織中的表達強度Tab.2 Expression intensity of FRA in different types of endometrial tissues

表3 FRA在不同分期子宮內膜組織中的表達強度Tab.3 Expression intensity of FRA in endometrial tissues at different stages 例

2.2 子宮內膜癌血清中FRA與CA125的診斷性能評估 繪制血清FRA、CA125的ROC曲線發現，當血清FRA≥887.525 pg/mL時，預測子宮內膜癌比較有價值（AUC 0.775；95%CI0.671～0.879；敏感度為68.0%；特異度為76.7%）。當血清CA125≥42.57 U/mL時，預測子宮內膜癌比較有價值（AUC 0.638；95%CI0.512～ 0.763；敏感度為66.0%；特異度為66.7%）。ROC曲線分析表明血清FRA的敏感度及特異度均優于CA125。聯合血清FRA與CA125的ROC曲線的AUC為0.809（95%CI0.712～0.906），提示聯合血清FRA與CA125比單一檢測血清FRA或CA125的準確率更高，見圖2、表4。

圖2 血清FRA、血清CA125及兩者聯合預測子宮內膜癌的ROC曲線Fig.2 ROC curves of serum FRA、serum CA125 and their combination in predicting endometrial carcinoma

3 討論

葉酸是DNA合成、細胞生長的必需物質，而FRA能夠以胞吞的形式將葉酸運輸到細胞內。FRA的增多可結合大量葉酸導致DNA突變［5］、細胞傳導通路激活［6-7］。本團隊的前期研究表明子宮內膜從正常增殖到增生，再到癌變的整個過程，FRA的表達水平逐步升高［8-9］，提示FRA可能參與子宮內膜癌的發生發展。CA125是柱狀上皮細胞分泌的一種糖蛋白，廣泛應用于臨床婦科腫瘤的篩查，但其敏感性和特異性均較低，在早期的子宮內膜癌患者中，只有10%～20%的患者伴有明顯的CA125升高［10］。一些良性病變如子宮內膜異位癥、卵巢囊腫等可導致CA125過表達［11］。本研究通過對比子宮內膜癌血清中的FRA與CA125發現，FRA的敏感度及特異度均高于CA125，且聯合檢測血清FRA與CA125的診斷準確度較單一檢測血清FRA或CA125高，提示聯合檢測FRA與CA125可提高子宮內膜癌的早期診斷水平，具有重要的診斷價值。

此外，本研究發現Ⅰ型子宮內膜癌的FRA高表達率高于Ⅱ型子宮內膜癌，可能是由于Ⅰ型子宮內膜癌細胞大多為分化較好的細胞，腺癌腺體較多，所以分泌的FRA大量增加。而Ⅱ型子宮內膜癌細胞大多為低分化細胞，低分化細胞的腺癌腺體較少，同時部分腺結構消失，導致FRA的分泌減少，這提示Ⅰ型和Ⅱ型子宮內膜癌的發病機制可能有所不同，但其具體機制如何有待進一步研究。

目前臨床上Ⅲ、Ⅳ期手術的治療原則是個體化，以盡可能切除所有肉眼可見到的病灶為目的，但受限于手術醫生的主觀感受、臨床經驗和技術的不同，導致手術效果有所差別。KENNEDY等［12］學者在原發性肺癌術中借助FRA靶向特異性熒光顯影劑的熒光反應精細分離癌變組織，手術效果顯著。本研究將Ⅰ型子宮內膜癌分期后對比發現，Ⅲ、Ⅳ期的FRA高表達率高于Ⅰ、Ⅱ期，提示在Ⅲ、Ⅳ期的子宮內膜癌變組織中FRA的表達率高，結合FRA靶向特異性熒光顯影劑的能力強，可以更有效的顯示癌變組織及手術切緣，識別淋巴結受累部位，為今后晚期子宮內膜癌應用FRA靶向特異性熒光顯影劑進行精細化手術提供了理論支持，但其實際效果有待進一步臨床驗證。

表4 血清FRA與CA125預測價值的比較分析Tab.4 comparative analysis of the predictive value of serum FRA and CA125

參考文獻

［1］GAO Y，DAI X，CHEN L，et al.Body mass index is positively associated with endometrial cancer in chinese women，especial?ly prior to menopause［J］.J Cancer，2016，7（9）：1169?1173.

［2］ZHANG Q，QI G，KANIS M J，et al.Comparison among fertili?ty?sparing therapies for well differentiated early?stage endometri?al carcinoma and complex atypical hyperplasia［J］.Oncotarget，2017，8（34）：57642?57653.

［3］O′SHANNESSY D J，SOMERS E B，SMALE R，et al.Expres?sion of folate receptor?alpha（FRA）in gynecologic malignan?cies and its relationship to the tumor type［J］.Int J Gynecol?Pathol，2013，32（3）：258?268.

［4］SENOL S，CEYRAN A B，AYDIN A，et al.Folate receptor al?pha expression and significance in endometrioid endometrium carcinoma and endometrial hyperplasia［J］.Int J Clin Exp Pathol，2015，8（5）：5633?5641.

［5］SHI H，GUO J，LI C，et al.A current review of folate receptor alpha as a potential tumor target in non?small?cell lung cancer［J］.Drug Des Devel Ther，2015，9：4989?4996.

［6］KUO C T，CHANG C，LEE W S.Folic acid inhibits COLO?205 colon cancer cell proliferation through activating the FRal?pha/c?SRC/ERK1/2/NFkappaB/TP53 pathway：in vitro and in vivo studies［J］.Sci Rep，2015，5：11187.

［7］沈丹華，謝俊玲，張銀麗，等.葉酸受體α在卵巢上皮性腫瘤中的表達［J］.中華病理學雜志，2010，39（11）：747?751.

［8］黎金顏，紀曉丹，吳又明，等.子宮內膜腺癌組織FRA和CA125的表達及意義［J］.實用醫學雜志，2017，33（4）：594?598.

［9］何淑明，紀曉丹，李美靈，等.葉酸受體α在子宮內膜癌患者血清中的表達及臨床意義［J］.實用醫學雜志，2015，31（14）：2351?2353.

［10］DEWAN R，DEWAN A，HARE S，et al..Diagnostic Perfor?mance of Serum Human Epididymis Protein 4 in Endometrial Carcinoma：A Pilot Study［J］.J Clin Diagn Res，2017，11（7）：XC01?XC05.

［11］ANGIOLI R，PLOTTI F，CAPRIGLIONE S，et al.The role of novel biomarker HE4 in endometrial cancer：a case control pro?spective study［J］.Tumour Biol，2013，34（1）：571?576.

［12］KENNEDY G T，OKUSANYA O T，KEATING J J，et al.The Optical Biopsy：A Novel Technique for Rapid Intraoperative Di?agnosis of Primary Pulmonary Adenocarcinomas［J］.Ann Surg，2015，262（4）：602?609.