基于傾向性評分法中渚穴循經傳導效應治療肩周炎的前瞻性隊列研究?

羅曉舟，唐純志

(廣州中醫藥大學，廣州 510000)

肩周炎是一種以肩關節周圍疼痛及活動受限為主癥的常見疾病。臨床一般分為早期、黏連期及晚期，嚴重影響患者的生活生存質量[1-2]。現代醫學主要采用解熱鎮痛藥為主配合運動、物理療法，嚴重者采用手術治療，但皆存在一定副作用。針刺療法是中醫臨床常用治療手段，臨床研究證實其止痛效果良好，其鎮痛機制可能為提高痛閾從而達到止痛的目的[3]。

《靈樞·九針十二原》曰：“刺之要，氣至而有效。[4]”《標幽賦》言：“氣速至而速效，氣遲至而不治。”[5]循經傳導效應指針刺得氣后，針感沿經絡循行路徑由針刺部位向遠端擴散的過程。現有研究表明，該現象具有相應物質基礎[6]，是針刺療效的影響因素之一。因此可以認為，循經傳導效應的出現與否與針刺治療結果的好壞存在密切關聯。

本研究采用前瞻性隊列研究方法，討論循經傳導效應與針刺治療本病療效的相關性。擬采用傾向性評分匹配法對各組患者進行匹配，以期得到組間協變量相對均衡的樣本。筆者假設激發循經傳導效應是針刺治療本病取得良好療效的關鍵因素，為驗證這一設想設計試驗及結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年11月至2016年12月來自廣州中醫藥大學第一附屬醫院針灸科門診收治的肩周炎患者。初步納入109例受試者，根據實際操作中循經傳導現象的有無，將受試者分為普通針刺組62例，循經傳導組47例。

表1、2顯示，通過SPSS 21.0的PSM功能對2組患者進行匹配，以保證組間基線資料的均衡性。這一方法的主要思想是通過邏輯回歸將各組干預措施設置為因變量，并將各種協變量設為自變量，采用1∶1或者1∶n(本研究1∶1)最近鄰居匹配法，結合卡鉗值(本研究取0.15)，本研究最終獲得39對患者成功匹配。其年齡、病程、視覺模擬評分(VAS)、Michael fees肩關節功能評分、ADL日常生活活動能力量表匹配后經成組t檢驗均達到基線一致標準(P>0.05)。

表1 2組肩周炎患者匹配前基線資料比較

表2 2組肩周炎患者匹配后基線資料比較

1.2 診斷標準

采用國家中醫藥管理局《中醫病證診斷療效標準》[7]設立的肩周炎診斷依據為標準。

1.3 納入標準

符合診斷標準；年齡30～70歲；接受本課題治療方法并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

患有其他系統嚴重疾病者；近期進行過相關治療者；運動功能障礙不能配合本研究治療方法者；中途退出者。

1.5 干預手段

2組均采用中渚穴單穴，得氣后運動肩關節，其中循經傳導組常規消毒后采用環球牌0.30×25 mm毫針速刺破皮后針向肘關節方向進針0.7～0.8寸，使針感向肘關節傳導，完成后囑患者屈伸、內收、外鎮、旋內、旋外、環轉肩關節總計15 min。普通針刺組采用相同的針刺手法，但不追求針感的循經傳導，完畢后同樣活動15 min，2組患者平均每日治療1次，共治療2周。

1.6 結局指標及療效標準

視覺模擬評分(VAS)評價痛覺，Michael fees肩關節功能評分評價患者肩關節功能，ADL日常生活活動能力量表評價患者生活活動能力。

采用《中醫病證診斷療效標準》肩周炎相關療效評定指標。治愈: 肩關節疼痛癥狀消失，活動自如，上臂上舉≥150°，前伸≥90°，外展≥90°，肩關節功能恢復正常，肌肉萎縮基本恢復；顯效: 肩關節疼痛癥狀消失或偶有酸痛，上臂上舉≥130°，前伸≥75°，外展≥75°，肩關節功能基木恢復正常，肌肉萎縮有所好轉；有效: 肩關節疼痛癥狀減輕，上臂上舉≥110°，前伸>60°，外展>60°，肩關節活動范圍增大；無效: 肩關節疼痛癥狀無明顯好轉，上臂上舉、前伸和外展運動改善之和≤30。

1.7 統計學方法

2 結果

2.1 2組患者治療前后VAS評分比較

表3顯示，治療前2組患者VAS評分經成組樣本t檢驗，差異無統計學意義(t=-0.6162，P=>0.05)，具有可比性。普通針刺組患者治療前后VAS評分經配對樣本t檢驗，差異有統計學意義(t=8.3281，P<0.05)，可認為普通針刺療法對肩周炎患者VAS評分疼痛改善具有療效。循經傳導組患者治療前后VAS評分經配對樣本t檢驗，差異有統計學意義(t=16.3，P<0.05)，可認為循經傳導針刺療法對肩周炎患者VAS評分疼痛改善具有療效。2組患者治療前后差值經成組樣本t檢驗，差異有統計學意義(t=-5.3545，P<0.05)，可認為循經傳導針刺療法對于肩周炎患者VAS評分疼痛改善優于普通針刺組。

表3 2組患者治療前后VAS評分比較

注：與本組治療前比較：1)P<0.05；與普通針刺組比較：2)P<0.05

2.2 2組患者治療前后Michael fees 評分比較

表4顯示，治療前2組患者Michael fees 評分經成組樣本t檢驗，差異無統計學意義(t=0.5062，P>0.05)，未有可比性。普通針刺組患者治療前后Michael fees 評分經配對樣本t檢驗，差異有統計學意義(t=-18.3541，P<0.05)，可認為普通針刺療法對肩周炎患者Michael fees 評分肩關節功能改善具有療效。循經傳導組患者治療前后Michael fees 評分經配對樣本t檢驗，差異有統計學意義(t=-14.04，P<0.05)，可認為循經傳導針刺療法對肩周炎患者Michael fees 評分肩關節功能改善具有療效。2組患者治療前后差值經成組樣本t檢驗，差異有統計學意義(t=3.0138，P<0.05)，可認為循經傳導針刺療法對于肩周炎患者Michael fees 評分肩關節功能改善優于普通針刺組。

表4 2組患者治療前后Michael fees 評分比較

注：與本組治療前比較：1)P<0.05；與普通針刺組比較：2)P<0.05

2.3 2組患者治療前后ADL日常生活活動能力評分比較

表5顯示，治療前2組患者ADL日常生活活動能力評分經成組樣本t檢驗，差異無統計學意義(t=-1.0384，P>0.05)，未有可比性。普通針刺組患者治療前后ADL評分經配對樣本t檢驗，差異有統計學意義(t=-9.3155，P<0.05)，可認為普通針刺療法對肩周炎患者ADL評分日常生活活動能力改善具有療效。循經傳導組患者治療前后ADL評分經配對樣本t檢驗，差異有統計學意義(t=-7.987，P<0.05)，可認為循經傳導針刺療法對肩周炎患者ADL評分日常生活活動能力改善具有療效。2組患者治療前后差值經成組樣本t檢驗，差異無統計學意義(t=1.9079，P>0.05)，故尚不能認為循經傳導針刺療法對于肩周炎患者ADL評分日常生活活動能力改善優于普通針刺組。

表5 2組患者治療前后ADL日常生活活動能力評分比較

注：與本組治療前比較：1)P<0.05

2.4 臨床療效

表6顯示，2組臨床療效分布經兩樣本Mann-Whitney秩和檢驗，差異無統計學意義(z=-0.951，P>0.05)，故尚不能認為2組患者治療后臨床療效分布存在差異。

表6 2組患者臨床療效分布[例(%)]

2.5 隨訪及復發

表7顯示，2組患者治療結束6個月后進行電話隨訪，復發率經卡方檢驗差異有統計學意義(χ2=4.7712，P<0.05)，故可認為循經傳導針刺療法治療肩周炎的復發率低于普通針刺組。

表7 隨訪及復發情況

注：χ2=4.7712，P<0.05

3 結果

本病屬于中醫“痹癥”范疇。《內經》言：“風寒濕三氣雜至,合而為痹也。”《普濟方》《古今醫鑒》等延續這一思路，認為本病發生多由于外邪凝滯于局部所致。而《類證治裁》[8]則云：“中年以后，因氣血不足肝腎虧損，筋失濡養，風寒侵襲，經絡痹阻，營衛氣血不暢，肩部正邪相搏發為疼痛”，提出肝腎虧虛及年老氣血不足亦是本病的病因之一。肩周炎帶來上肢功能障礙的影響，使患者生活質量明顯下降。

本研究選取中渚穴單穴，中渚穴為手少陽三焦經的腧穴，有“耳脈”之稱，其性屬木而又木生火。另外，本穴亦為三焦經之母穴。《難經》有云：“三焦者，水谷之道路，氣之所始終也。[9]”由此可知，三焦經為氣血運行的重要途徑，針刺該經穴位可以調整人體氣機，對于氣滯所產生的疾病有著良好的療效。所謂“經脈所過，主治所及”，該穴對三焦經所循行的肩關節、頸項部具有良好的調節作用。有研究表明，針刺該穴具有興奮顳上回、顳橫回及大腦中央前回的效用，對運動功能有著良好的調節作用[10]。另有研究表明，該穴亦能調節小腦皮質所接受的慢痛信息C類傳導纖維[11]，符合古代文獻所記載該穴解痙止痛、通利關節的臨床功效。

循經傳導效應是“得氣”的最高表現，指針刺操作中針感沿著經絡循行傳導和擴散。現有研究表明，循經傳導效應存在著客觀的細胞及分子層面物質基礎，胞膜上的L型電壓門控鈣通道蛋白在針刺后開放，鈣離子內流、細胞膜內電位升高，從而引起一系列物質能量代謝，進而引起細胞間依次傳導可能是循經傳導效應的發生機制[12]。

本研究結果顯示，經過PSM均衡后2組患者間各項指標基線達到一致標準。其中治療前后VAS評分和Michael fees評分的統計檢驗結果均表明，循經傳導針刺療法對肩周炎患者的肩部疼痛及活動的改善優于普通針刺療法。但對于患者日常生活活動能力及總的臨床療效分布的改善，兩者比較差異無統計學意義，但循經傳導針刺療法的復發率相較于普通針刺療法更低。本研究部分證明，在針刺操作中追尋循經傳導效應的重要性，是臨床采用及推廣該療法的重要依據。

參考文獻：

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