應用OrVil吻合器在腹腔鏡下全胃切除術消化道重建中的可行性

來 震 畢玉婷 劉選文*

（1 吉林市中心醫院結直腸外科，吉林 吉林 132602；2 吉林市中心醫院護理部，吉林 吉林 132602；3 吉林市中心醫院普外科，吉林 吉林 132602）

吻合術原則是保持一個良好的腸道血運、血管供給及無張力吻合。尤其在腹腔鏡手術中高位的食管空腸或殘胃吻合。Orvil在腹腔鏡上部胃腸道手術中是安全的，不會增加其術后及術中并發癥的發生率，并且比傳統的荷包技術更快、更便捷。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我科2013年5月至2015年2月應用OrvilTM吻合器施行腹腔鏡胃癌手術患者31例。男性17例，女性14例；年齡（52.5±13.5）歲；腫瘤位于胃上部28例，胃上中部3例。行近端胃大部切除+食管殘胃吻合術者26例，全胃切除+食管-空腸Roux-en-Y吻合術者5例，術中食管-殘胃或空腸吻合均應用Orvil吻合器。Siewert分型：SiewertⅠ型1例，SiewertⅡ型6例，SiewertⅢ型24例。

1.2 吻合方法：Orvil在腹腔鏡全胃切除術中的使用方法：由輔助人員將 Orvil裝置經口放入，注意位置，將釘磚頭一面靠近舌下一方，利用胃管引導緩慢送到食道下端。應用超聲刀于食道下端正中切開一直徑3～4 mm小孔，使用腹腔鏡下抓鉗將 Orvil從食道下端小孔內拉出，剪斷釘磚頭固定線，這時釘磚頭會被食道斷端小孔卡住，固定牢固后，釘磚頭與中心桿傾斜約170°的角度會變成90°。之后完成腹腔鏡下吻合（跟傳統吻合器的抵釘座相同）。

1.3 統計學方法：采用SPSS18.0統計軟件進行統計學處理。應用配對資料t檢驗方法進行統計，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

所有入組的患者均順利完成腹腔鏡手術，無中轉開腹。兩組患者吻合時間對比：（23.20±6.55）min VS（34.52±6.4）min（P＜0.05），差異有統計學意義。術中出血量：（125.5±62.7）mL VS（133.4±89.8）mL（P＞0.05）。術后住院日：（8±2）d VS（9±2）d（P＞0.05），見表1。

表1 兩組各因素結果對比分析（±s）

表1 兩組各因素結果對比分析（±s）

Orvil組 23.20±6.55 125.5±62.7 8±2對照組 34.52±6.4 133.4±89.8 9±2 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討 論

自從腹腔鏡手術用來治療胃癌開始，這類型手術已經迅速被普及[1]。這是由于其具有安全性、低侵襲性及確保的根治程度相當于剖腹手術。然而，食管和空腸吻合的并發癥阻礙了其在全胃或近端胃切除中的應用，而且很多學者更傾向于遠端胃切除術。Orvil吻合器開發了一種安全及更容易的方式進行食道和消化道的吻合術[2]。

當一個小切口用于食管和提升的空腸吻合時，吻合的難度水平有賴于患者的體型，而且切口的長度也會受到影響，因為食管是位于體腔的深部。但相比于剖腹手術，腹腔鏡手術為吻合術提供了一個更大的可視手術空間，并且可減少過多的食管分離。對于需要分離更高位置的食道及病變傾向入侵食道的病歷，腹腔鏡手術都可更安全快速的完成，與人工縫合不同，Orvil吻合手術可以減少小腸液對腹腔的污染，因為小腸在很短的時間內就會擴張。而且，食管斷裂及吻合口撕裂的危險也大大降低了。相比于剖腹的吻合術有賴于食管的直徑和應用內鏡檢查吻合端的出血情況，腹腔鏡手術均可避免[3]。

用Orvil吻合食管和空腸需要注意幾點。首先，氣管插管的管囊可能會阻擋磚頭通過喉部，在傳遞到喉部時可能造成阻力，導致磚頭與中心管分開并且插入物留在食管里。關于這點，測試發現，磚頭和中心桿可以承受5 kg的力量，為了減少這個阻力，在運送至喉頭時擴張喉口，并將囊內氣體放出，當傳送套管推入的遠一些后，釘磚頭從食管開口末端進入腹腔。再次，為了保護在吻合端被牽拉住提升的空腸，有必要再吻合時多方向檢查吻合端，并確保小心操作以便不增加吻合端的張力，因為空腸可能被嵌入進去，確定自動吻合器和中心桿是完全線性的，磚頭和主體被連接在一起后，射擊，完成吻合。這里需要注意的是，中心桿的穿透位置一般有3個：前壁，后壁，吻合器線。盡管如此，從前壁穿透并不可取，因為食道或多或少的向前側被牽拉，這可導致穿透孔可能被牽張。中心桿的穿透位置盡量選擇吻合器線上[4]。

本研究中描述的方法確保了腹腔鏡下吻合的安全和便利，同時也節省了食道和重建小腸之間吻合的張力，這一直是腹腔鏡外科醫師的壓力所在。也解除了因為切除后的食管和空腸復雜的重建和吻合技術使其在胃切除和近全胃切除的應用中存在局限性。綜上所述，Orvil在腹腔鏡上部胃腸道手術中是安全的，并且比傳統的荷包技術更快、更便捷，避免再次取輔助切口完成吻合，從而擴大了腹腔鏡手術的適用范圍[5]。

參考文獻

[1] 劉選文,劉卓,陳學博,等.腹腔鏡遠端胃D2根治術的臨床分析[J].中國老年學雜志,2014,34(22):6488-6489.

[2] Matthews BD,Sing RF,DeLegge MH,et al.Initial results with a stapled gastrojejunostomy for the laparoscopic isolated Roux-en Y gastric bypass[J].Am J Surg,2000,179(6):476–481.

[3] Uyama I,Sugioka A,Matsui H,et al.Laparoscopic side-to-side esophagogastrostomy using a linear stapler after proximal gastrectomy[J].Gastric Cancer,2001,4(2):98–102.

[4] Jung YJ,Kim DJ,Lee JH,et al.Safety of intracorporeal circular stapling esophagojejunostomy using trans-orally inserted anvil(OrVil)following laparoscopic total or proximal gastrectomy-comparison with extracorporeal anastomosis[J].World J Surg Oncol,2013,11(7):209.

[5] Davis R,Davis GP.Ensuring safe passage of the OrVil anvil utilizing a corkscrew maneuver[J].Surg Obes Relat Dis,2013,9(2):329-330.