腹腔鏡治療小兒闌尾炎穿孔的臨床研究

張雪峰 溫偉春

（1 吉林市中心醫(yī)院小兒外科，吉林 吉林 132602；2 吉林熱電職工醫(yī)院，吉林 吉林 132602）

闌尾炎屬于臨床常見(jiàn)疾病，作為外科常見(jiàn)的一類急腹癥，確診后采取手術(shù)治療屬于比較有效的方案之一，過(guò)去多以開(kāi)腹手術(shù)切除為主，但此法創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥較多，影響術(shù)后恢復(fù)[1]。闌尾炎若治療不及時(shí)，極易并發(fā)穿孔，小兒闌尾炎穿孔因自身機(jī)體發(fā)育不成熟，抵抗力與免疫力較差，開(kāi)腹手術(shù)難以耐受，造成治療效果不佳[2]。隨著近幾年腹腔鏡技術(shù)逐漸成熟，其在兒科手術(shù)中逐漸開(kāi)展起來(lái)，吉林市中心醫(yī)院小兒外科也將其應(yīng)用在小兒闌尾炎穿孔中，顯示有不錯(cuò)效果，現(xiàn)將腹腔鏡治療的30例小兒闌尾炎穿孔結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本次研究共有對(duì)象30例納入，入選時(shí)間2014年1月至2016年6月，全部為我院接診的腹腔鏡手術(shù)治療的小兒闌尾炎穿孔患兒。入選患兒家屬愿意配合本次研究，經(jīng)臨床表現(xiàn)與輔助檢查（實(shí)驗(yàn)室、B超及CT等）確診符合闌尾炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且均有穿孔表現(xiàn)，表現(xiàn)為明顯下腹痛，惡心嘔吐，白細(xì)胞明顯升高，體溫升高，查體有反跳痛等，同時(shí)將12歲以上、合并彌漫性腹膜炎或全身感染、腸道惡性腫瘤或腸梗阻、先心病、肝腎功能異常等患兒排除在外。30例患兒中男性18例（60.00%）、女性12例（40.00%）；年齡10～17歲，均值（13.5±3.5）歲；發(fā)病到入院就診時(shí)間2～48 h，均值（18.5±7.5）h。

1.2 方法：所有患兒按照腹腔鏡手術(shù)治療，術(shù)前實(shí)施氣管插管與全麻，取仰臥分腿位，從臍部穿刺作切口，將5.0 mm套管針置入，將其名為A孔（觀察孔），建立人工氣腹，置入30°腹腔鏡；從恥骨聯(lián)合上與左下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)作兩個(gè)切口，分別將5.0 mm套管針（B孔）與10.0 mm套管針置入（C孔），均為操作孔，引入吸引器與抓鉗；腹腔鏡引導(dǎo)下對(duì)腹腔內(nèi)的情況進(jìn)行觀察，將腹腔膿液完全吸除，粘連予以鈍性分離，并沿著結(jié)腸找出闌尾，以抓鉗將闌尾頭端和根部固定，拉到操作孔套管中；將套管針拔除，排出氣腹，將闌尾從操作孔中拉出腹腔，以常規(guī)切除法將闌尾切除；切除完畢后以0.9%生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔，并留置腹腔引流管與縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)比較分析術(shù)前與術(shù)后48 h時(shí)CRP、PCT。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：本次研究數(shù)據(jù)利用SPSS19.0分析，計(jì)數(shù)資料采取百分比（%）表示與卡方（χ2）檢驗(yàn)，計(jì)量資料采取均數(shù)（±s）表示與t檢驗(yàn)，將P＜0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。

2 結(jié) 果

30例患兒順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間（30.34±10.42）min、術(shù)中出血量（10.09±5.46）mL、術(shù)后排氣時(shí)間（18.95±5.45）h、住院時(shí)間（5.89±1.45）d；術(shù)后發(fā)生2例并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，包括1例切口感染、1例粘連性腸梗阻；術(shù)后48 h時(shí)CRP、PCT與術(shù)前比較差異不明顯（P＞0.05）。其中術(shù)前與術(shù)后48 h時(shí)CRP、PCT比較見(jiàn)表1。

表1 本組患兒術(shù)前、術(shù)后48 h時(shí)CRP、PCT比較（±s）

表1 本組患兒術(shù)前、術(shù)后48 h時(shí)CRP、PCT比較（±s）

術(shù)前 6.75±3.28 7.89±2.58術(shù)后48 h 6.98±3.61 6.48±1.56

3 討 論

小兒闌尾炎多為急性發(fā)病，若治療不及時(shí)，并發(fā)穿孔的概率較大。隨著近幾年相關(guān)研究增多，對(duì)闌尾炎的認(rèn)識(shí)也更深入，越來(lái)越多的學(xué)者指出小兒急性闌尾炎穿孔概率顯著高于成人，高達(dá)12.7%～32.5%，甚至指出年齡越小則穿孔概率越高，在5歲以下小兒中發(fā)生率可達(dá)到50%以上。小兒闌尾管壁較薄，自身機(jī)體發(fā)育不完善，免疫力與抵抗力較低，容易并發(fā)穿孔。同時(shí)，小兒網(wǎng)膜短且薄，無(wú)法將闌尾完全覆蓋，發(fā)生穿孔后炎性表現(xiàn)極易彌漫至腹膜，而發(fā)生腹膜炎，加重病情。此外，小兒語(yǔ)言表達(dá)能力較差，在查體時(shí)依從性較差，容易延誤診斷時(shí)機(jī)，或者誤診等，當(dāng)病情進(jìn)展后，穿孔概率提高。基于此，盡早明確診斷小兒闌尾炎穿孔，及時(shí)采取有效的措施治療，對(duì)于改善小兒預(yù)后有著積極的意義。一些研究指出，小兒闌尾炎穿孔和闌尾炎發(fā)生病程有關(guān)，當(dāng)小兒發(fā)生闌尾炎的時(shí)間在12～24 h，就可能發(fā)生穿孔。在診斷期間，需結(jié)合患者的病程、病史進(jìn)行診斷，當(dāng)患兒的腹痛加重，以及體征發(fā)生全腹壓、反跳痛等，則有可能為穿孔感染擴(kuò)散。當(dāng)然，近幾年影像學(xué)診斷技術(shù)不斷成熟，輔助手段如B超、CT等技術(shù)的應(yīng)用，可提高診斷符合率，加上中性粒細(xì)胞與白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)也是炎性反應(yīng)判斷指標(biāo)，這些都為臨床診斷提供了參考價(jià)值。

小兒闌尾炎穿孔一旦確診則及時(shí)予以手術(shù)治療，效果比較理想，傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)盡管在各類闌尾炎中均有不錯(cuò)效果，但其創(chuàng)傷大、出血量多、并發(fā)癥發(fā)生率高，小兒難以耐受，效果并不理想。腹腔鏡技術(shù)不僅創(chuàng)傷小、出血量少，而且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，恢復(fù)更快，小兒更容易接受。我院近幾年采取腹腔鏡治療小兒闌尾炎穿孔取得了比較良好的效果，本研究中將30例小兒闌尾炎穿孔作為研究對(duì)象，均接受腹腔鏡治療，結(jié)果顯示手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間都比較短，而術(shù)中出血量與并發(fā)癥發(fā)生率君較低；同時(shí)對(duì)術(shù)前與術(shù)后48 h CRP、PCT比較可知，并無(wú)顯著性差異（P＞0.05），可見(jiàn)對(duì)這些指標(biāo)影響不大。國(guó)內(nèi)一些學(xué)者針對(duì)腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療小兒闌尾炎穿孔進(jìn)行了對(duì)照研究，如侯崇智等[4]對(duì)137例闌尾炎穿孔患兒進(jìn)行回顧性分析，傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療64例、腹腔鏡手術(shù)治療73例，結(jié)果表明腹腔鏡組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間與排氣時(shí)間、住院時(shí)間比開(kāi)腹組均更低（P＜0.05），同時(shí)兩組術(shù)后24 h CRP與PCT相比術(shù)前均有升高（P＜0.05），術(shù)后48 h均有回落（P＜0.05），但術(shù)后24 h與48 h時(shí)腹腔鏡組均低于開(kāi)腹組（P＜0.05）。從研究結(jié)果可以看出，腹腔鏡手術(shù)治療小兒闌尾炎穿孔不僅耗時(shí)短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，且術(shù)后恢復(fù)快，可促進(jìn)患兒早日康復(fù)。腹腔鏡技術(shù)屬于外科微創(chuàng)診療技術(shù)，整合了現(xiàn)代外科技術(shù)和內(nèi)鏡技術(shù)，無(wú)手術(shù)禁忌的闌尾炎中適用價(jià)值較高。術(shù)腹腔鏡手術(shù)術(shù)野比較開(kāi)闊，經(jīng)二維放大圖像實(shí)施操作，切口較小也能完成操作，光照度更好，為手術(shù)提供了良好的空間，避免了手術(shù)盲目，加上腹腔鏡輔助探查腹腔情況，避免闌尾殘留，切除更徹底，減少?gòu)?fù)發(fā)。術(shù)后對(duì)腹腔膿液進(jìn)行徹底清除，也能減少腹腔黏膜損傷。

綜上所述，小兒闌尾炎穿孔采取腹腔鏡治療，所用的手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)中出血量較少，并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)CRP與PCT影響小，術(shù)后恢復(fù)快，值得借鑒。

參考文獻(xiàn)

[1] 程改超,沈雄山.小兒闌尾炎并穿孔采用腹腔鏡治療的效果分析[J].心理醫(yī)生,2016,22(1):102-103.

[2] 張廣國(guó).腹腔鏡手術(shù)治療小兒穿孔性闌尾炎對(duì)血清C反應(yīng)蛋白及降鈣素原水平的影響探析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版),2015,7(12):88-91.

[3] 雷斌,戚雯琰,徐維,等.開(kāi)腹與腹腔鏡手術(shù)治療小兒穿孔性闌尾炎的對(duì)比分析[J].江西醫(yī)藥,2015,18(1):9-11.

[4] 侯崇智,馮雪.腹腔鏡治療小兒闌尾炎穿孔的臨床效果分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2015,24(15):1306-1309.