下脛腓聯合分離診斷與早期手術治療的探討

曹啟斌

（寧陽縣第一人民醫院骨科，山東 寧陽 271400）

下脛腓聯合分離致脛距關節接觸面積顯著減少、關節面應力的顯著增加，出現疼痛及踝關節活動受限等癥狀，踝關節解剖復位和堅強的內固定是其避免退行性關節炎和遲發性踝關節不穩定的重要原則[1]，自2014年6月至2016年2月收治下脛腓聯合分離合并踝關節骨折48例，進行下脛腓聯合分離固定術臨床病例報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院2014年6月至2016年2月收治脛腓聯合分離合并踝關節骨折48例，男28例，女20例，年齡18～73歲，平均（42.8±16.5）歲。受傷肢體：左側踝關節20例，右側28例，骨折分類：開放性骨折11例，閉合性骨折37例。按照Lange-Hansen[2]分型，旋前外旋型PER/WeberC 26例，旋前外展型PAB/WeberB 4例，旋后外旋型SER/Weber B 18例。受傷距手術時間1 h～10 d，平均4 d。見表1。

表1 患者一般資料

1.2 治療方法。手術方法：患者仰臥位，行硬膜外麻醉成功后，患肢上氣囊止血帶，消毒鋪巾，術中整復順序為：外踝、內踝、后踝和下脛腓聯合。外踝采用腓骨后緣縱行直切口，螺釘、或腓骨遠端鋼板固定，內踝采用內踝尖上3 cm至內踝尖向前弧型至脛骨下端前內側面，操作時避免損傷隱神經和隱靜脈，可根據情況用松質骨或半螺紋空心螺釘、鋼板或張力帶固定。后踝骨折塊骨折線累及關節面情況，用外踝或內踝的切口進行骨折復位，松質骨釘或空心螺釘固定，我們重視術中復位先多枚克氏針或導針臨時固定，C臂透視，骨折復位滿意后再固定。對于開放骨折而言，嚴格徹底清創，對創口處有骨缺損較大者，取髂骨或異體骨植骨，同時修補斷裂的肌腱韌帶。術后常規“U”形矯形樹酯繃帶外固定3周，6～8周后下去除外固定逐漸負重鍛煉，下脛腓聯合拉力螺釘12周后取出。

2 治療結果

根據Band-Tackson[3]評分標準進行評分，本組病例均獲隨訪6～15個月，平均9.5個月。本組病例優（96～100分）31例，良（91～95分）15例，可（81～90分）1例，差（0～80分） 1例，優良率95.8%。

3 討 論

3.1 下脛腓分離的特點：下脛腓聯合在維持踝關節穩定性、重量的傳導和行走中起重要作用，其損傷并不少見，占踝關節損傷1%～11%[4]。下脛腓聯合分離是脛腓遠端關節連接結構的松弛，并非明顯增寬，才是下脛腓聯合分離[5]。

3.2 物理檢查及影像學判斷：目前對下脛腓關節分離臨床檢查指Cotton試驗方法是：用巾鉗夾腓骨遠端進行推拉活動，以判斷其是否與脛骨分離，該試驗對韌帶聯合損傷的不穩定更加敏感[6]。下脛腓聯合間隙及內踝與距骨間隙，在前后位X線片二者均＞5 mm，即可診斷下脛腓聯合韌帶損傷[7]。踝關節正位片距骨與內踝間隙超過4.3 mm，下脛腓關節間隙＞3.9 mm也有人認為下脛腓關節分離[8]。CT比X線片更容易、可靠，敏感性更高[9]，MRI對下脛腓聯合損傷診斷特異性為93%[10]。高頻超聲[11]的診斷也有著較高的真實性和可靠性，且費用低廉、便于操作、快捷優勢，成為診斷下脛腓聯合損傷值得推廣的方法。作者建議臨床上懷疑存在下脛腓聯合分離而x線及CT影像學不肯定時，配合高頻超聲及MRI的檢查免漏診及誤診。

3.3 下脛腓關節分離的治療：下脛腓聯合分離是否手術存在爭議，手術絕對指征是對腓骨和內踝進行固定后仍存在下脛腓聯合的不穩定[12]，Wbittle[13]認為踝關節損傷超過踝穴上3 cm且內踝損傷包括三角韌帶損傷未修補者、合并高位腓骨骨折及內踝損傷未固定者。在臨床中我們體會是只要判斷有下脛腓聯合分離均應常規行下脛腓聯合復位螺釘內固定，因為合并下脛腓分離的踝部骨折，內外側結構都不穩定。即使內外踝復位理想，下脛腓分離難以復位，下脛腓聯合解剖關系的恢復是獲得良好手術效果的前提[14]。踝穴穩定依靠骨折固定牢靠及斷裂韌帶連續性的恢復，力爭達到解剖復位，關節面解剖重建的精確度與創傷性關節炎發生是密切相關[15]。下脛腓固定螺釘不穿過脛骨內側骨皮質，以減少螺釘的橫向加壓力量，防止踝穴狹窄的發生；螺釘在脛距關節面以上3 cm 處植入，該位置是下脛腓聯合關節的上緣，不干擾下脛腓聯合關節，可有效防止其骨化[16]。最近的一項研究[17]比較了一枚4.5 mm螺釘穿四處皮質（8周后移除內固定），與兩枚

3.5 mm螺釘穿越三處皮質（未移除內固定）的結果，一年后以上兩組患者在踝關節疼痛評價、功能評分及背屈功能上無明顯差異。由于距骨體關節面略呈前寬后窄，我們認為踝關節應處于中立位或稍微背伸位，能避免踝穴狹窄而導致關節背伸受限。

4 小 結

目前對于踝關節骨折合并有下脛腓聯合分離診治存在爭議，我們認為下脛腓聯合韌帶早期修復及堅強內固定是踝關節骨折脫位并下脛腓韌帶損傷的有效和安全的治療方法，該方法有效避免退行性關節炎和遲發性踝關節不穩定的發生。

參考文獻

[1] 王嘉,章云童,張春才,等.旋前H外旋型踝關節骨折中隱匿后踝骨折的漏診原因分析及治療[J].中國骨傷,2014,27(1):71-73.

[2] Michelson J.Ankle fracture the Lange Hansen classification research[J].Clin Orthop Relat Res,1997(345):198.

[3] Baird RA,Jackson ST.Fracture of the distal part o f the fibula with associated disruption of the deltoid ligment .Treatment without repair of the deltoid ligament[J].J Bone Joint Surg(Am),1987,69(9):1346-1352.

[4] 宋耀宗,孫天勝.下脛腓聯合損傷螺釘內固定治療新進展[J].中國骨傷,2009,22(12):956-957.

[5] 武少坤,楊雷,顏孫芳,等.Endobutton 裝置治療單純下脛腓聯合分離[J].中國骨傷,2012,25(3):224-225.

[6] Candal-Couto JJ,Burrow D,Bromage,S,et al.Instability of the tibio-fibular syndesmosis:have we been pulling in the wrong direction?[J].Injury,2004,35(8):814-818.

[7] 靳安民,曹虹,杜瑞光.下脛腓聯合韌帶損傷的觀察[J].骨與關節損傷雜志,1991,6(2):84-85.

[8] 林昂如,鄒和榮,胡罷生,等.踝關節X線片分析與臨床應用[J].中華創傷骨科雜志,2005,7(4):332-334.

[9] Ebraheim NA,Lu J,Yang H,et a1.Radiographic and CT analysis of the tibiofibular diastasis:a cadaverstudy[J].Foot Ankle,1997,18(11):693-698.[10] Oae K,Takao M,Naito K,et al.Injury of tibiofibular syndesmosis:value of MR imaging for diagnosis[J].Radiology,2003,227(1):155-161.

[11] 陳杰,曾文生,劉志清,等.高頻超聲診斷下脛腓聯合損傷的應用價值[J].右江民族醫學院學報,2015,37(1):101-103.

[12] Ebraheim NA,Mekhail AO,Gargasz SS.Ankle fractures involving the fibula proximal to the distal tibiofibular syndesmosis [J].Foot Ankle Int.,1997,18(8):513-521.

[13] Claiborne AC.Surgery of foot and ankle[J].J Bone Joint Surg(Br),1998,49(12):1248-1256.

[14] 黃云鵬,王濱,李靖年,等.下脛腓前韌帶撕裂對脛距關節面生物力學的影響[J].中國骨傷,2012,25(8):658-660.

[15] 陳金棟,侯樹勛,李文鋒.踝關節骨折手術治療的綜合分析[J].中國骨傷,2007,20(9):592.

[16] 劉威,譚明生,趙治偉,等.螺釘固定并植骨融合治療復發性下脛腓關節分離[J].中國修復重建外科雜志,2010,24(6):763-764.

[17] Hoiness P,Stromosoe K.Tricortical versus quadricortical syndesmosis fixation in ankle fractures[J].J Ortho Trauma,2004,18(3):331-337.