甲狀腺無鈣化極低回聲結節與病理對照的分析

梁柳菊

（廣西科技大學二附院，廣西 柳州 545006）

近年來，由于甲狀腺癌的發病率增加以及對甲狀腺疾病的報道增多，甲狀腺列入常規體檢項目，甲狀腺結節的檢出率明顯增高，目前公認甲狀腺結節的惡性征象包括邊界不清、邊緣不規則、低回聲或極低回聲、縱橫比＞1、微鈣化[1]。極低回聲結節指回聲低于頸部帶狀肌回聲的結節，被認為多出現于惡性結節中。有文獻報道極低回聲診斷惡性結節的特異性可達92.2%～94.2%，而任何一種鈣化的出現都使惡性率增加2～3倍[2]，亦有文獻報道極低回聲征象是超聲將結節性甲狀腺腫誤診為惡性結節的重要原因[3]。當我們在工作中碰到單獨存在的極低回聲結節時，我們會糾結于這些結節該下幾級？故此，將我院2015年1月至2015年12月收治的44例經超聲發現的甲狀腺極低結節患者的超聲聲像與病理結果進行回顧性分析，旨在進一步提高對這類結節的認識。

1 材料與方法

1.1 一般資料：選擇2015年1月至2015年12月期間在我科行甲狀腺超聲檢查發現的甲狀腺內極低回聲結節患者44例。其中男性12例，女性32例，年齡12～62歲，平均39歲?；颊邿o自覺癥狀在體檢中發現16例，自覺頸部腫大來檢查14例，甲狀腺功能亢進治療后來檢查8例，自覺頸部不適來檢查5例，甲狀腺癌術后1例。44例患者均行術前超聲檢查及術后切除物病理學檢查。

1.2 方法：使用Philips HD15、GE Logiq5彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz?；颊呷⊙雠P位，充分暴露頸部，對甲狀腺及頸部淋巴結進行全面的掃查。觀察結節的部位、大小、形態、內部回聲、邊界、縱橫比及血流信號、有無頸部淋巴結增大等。

2 結 果

2.1 病理結果：44例患者中，甲狀腺髓樣癌2例，甲狀腺乳頭狀癌18例，結節性甲狀腺腫24例。甲狀腺癌患者中，1例為甲狀腺乳頭狀癌術后復發，1例甲狀腺髓樣癌和2例甲狀腺乳頭狀癌為雙側發病，4例甲狀腺乳頭狀癌伴橋本甲狀腺炎，1例伴甲狀腺功能亢進。結節性甲狀腺腫患者中，10例伴甲狀腺功能亢進，5例伴橋本甲狀腺炎。

2.2 二維超聲表現：44例患者中，單發結節22例，多發結節22例，結節最大直徑5～25 mm。均為實質性極低回聲結節。20個甲狀腺癌結節中，單發13個（65%），邊界清晰15個（75%），形態不規則14（70%），縱橫比＞1有4個（20%），24個良性結節中，單發9個（38%），邊界清晰7個（29%），形態規則21個（87%）。甲狀腺癌的結節，在單發、邊界清晰、形態不規則方面與良性結節有顯著差異，見表1。

表1 良惡性結節聲像圖比較[n(%)]

3 討 論

甲狀腺癌約占全身惡性腫瘤的1%[4]，隨著高頻超聲的使用甲狀腺結節的發現率越來越高，惡性結節檢出率上升幅度成為所有癌癥發病率之首[5]。人們對甲狀腺結節的認識的有了很大的提高，但甲狀腺結節的表現復雜多樣，良惡性結節間存在一定的交叉，都增加了超聲診斷的難度。極低回聲結節在工作中并不少見，有單獨存在的亦有和其他類型的結節并存的，并且常見不伴鈣化回與聲。文獻報道甲狀腺結節表現為極低回聲是甲狀腺惡性結節的獨立危險因素之一[6]，而良性病變僅5.6%～7.8%的結節表現為極低回聲[6]。因此當我們一看到極低回聲結節時就會馬上偏向于惡性的診斷，但通過對這類患者的術后追蹤及與病理對照，發現極低回聲診斷惡性結節的特異性僅為45%，且其超聲表現的惡性征像不典型，典型的甲狀腺惡性結節多表現為低回聲、形態不規則、邊界不清、微鈣化、縱徑大于橫徑等。而本次研究可發現：①極低回聲結節的邊界：大部分惡性結節邊界是清晰的甚至是銳利的（75%，15/20）（圖1），暈環少見（10%，2/20）。而良性結節多是邊界模糊的（71%，17/24）（圖2），這和我們通常認為的邊界模糊多考慮惡性，邊界清晰多提示良性結節不同。②惡性結節多是單發或是合并其他典型惡性結節存在（80%，16/20）（圖3），良性結節多是多發（62%，15/24）。③惡性結節形態多不規則（70%，14/20），可見小分葉及毛刺征。良性結節的形態大多都是規則的（87%，21/24）。這點和我們通常認為的惡性結節的征象是相符的。④縱橫比＞1和血流在良惡性結節的鑒別上沒有差異性。Ⅰ～Ⅲ級血流均可在良、惡性結節中看到（圖4）。

甲狀腺結節間質內纖維組織越多，回聲越低，濾泡越多，回聲越高，當結節內纖維組織增生、濾泡減少時，超聲表現為低回聲[8]，結節間質內纖維組織增生，部分區域伴玻璃樣變性，是結節內極低回聲形成的病理基礎[7]，約90%甲狀腺乳頭狀癌伴有明顯纖維組織增生[8]，結節性甲狀腺腫在退行性變過程中可產生廣泛纖維化及玻璃樣變[9]，故結節性甲狀腺腫與甲狀腺乳頭狀癌的聲像圖均可表現為極低回聲，在聲像圖上不易區分。

圖1 甲狀腺乳頭狀癌,極低回聲結節,邊界清晰,形態欠規則

圖2 結節性甲狀腺腫,回聲極低,邊界模糊,形態規則,內回聲不均

圖3 甲狀腺髓樣癌,極低回聲結節,形態不規則,邊界清晰,對側甲狀腺可見表現為混合性回聲的髓樣癌

圖4 結節性甲狀腺腫,形態規則,邊界清晰,見較豐富血流信號

2009年美國甲狀腺協會制訂的《甲狀腺結節及分化型甲狀腺癌診治指南》推薦甲狀腺良性結節多數僅需定期隨訪，甲狀腺惡性結節采取以手術為主的綜合治療。因此術前正確區分良惡性結節很重要。當極低回聲結節表現為單發，邊界清晰，形態不規則，特別是小的分葉及毛刺時，即使結節內無鈣化亦提示惡性的可能性大。而當極低回聲結節表現為橢圓形，形態規則，邊界模糊等，即使有較豐富的血流信號亦可定期觀察、隨訪，以減少不必要的手術。

參考文獻

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[3] 陳晶,原韶玲,徐恩偉,楊宣琴.誤診為甲狀腺癌的甲狀腺良性結節的聲像圖特征與病理表現[J].中華醫學超聲雜志(電子版),2015,5(12):413-418.

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