難治性鼻出血的治療效果觀察

李志國 李培華

（1 江蘇省邳州市人民醫院耳鼻喉科，江蘇 邳州 221300；2 江蘇省徐州第二人民醫院耳鼻喉科，江蘇 徐州 221000）

鼻出血是臨床常見疾病，幾乎每個人一生中均出現鼻出血現象，且約有10.0%患者因無法自行止血而就診[1]。難治性鼻出血是指出現2次及以上經梨狀孔或鼻后孔壓迫仍未控制的鼻出血，屬于耳鼻喉科急重癥。研究顯示，難治性鼻出血其出血較為兇猛，可造成患者失血性休克、貧血及心血管疾病等一系列并發癥，重者可危及生命安全。難治性鼻出血原因較多，常見的包括鼻咽部纖維瘤、高血壓等因素，導致鼻咽部小動脈血管粥樣硬化、畸形或動脈瘤等，同時肝腎功能不全、血液系統疾病及放化療均可導致其發生[2]。頜內動脈、篩前后動脈、咽升動脈及上唇動脈是難治性鼻出血好發部位，如發生在蝶竇可導致大出血發生。由于其出血部位隱蔽，如給予填塞處理極易誘發潰爛、水腫，鼻內鏡下電凝止血是目前常用的治療手段[3]，但其止血遠期效果較差。超選擇性頸外動脈分支栓塞術是近年來興起的治療方法，其能夠有效明確出血部位及原因，可實現對其根治。本研究筆者就對兩種術式在難治性鼻出血中的效果展開報道，旨在為臨床提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料：研究對象選取我院2013年10月至2016年11月間收治的難治性鼻出血患者86例，所有患者均經常規止血藥物、鼻孔內填塞等治療手段無效，同時無合并嚴重的心腦血管、肝腎肺等器官組織疾病，均自愿參加并簽署知情同意書。采用隨機數字法將其分為對照組和觀察組，每組各43例。對照組患者男性27例、女性16例，年齡在37～76歲，平均年齡為（54.18±5.62）歲，出血時間在4～10 h，平均出血時間為（6.07±1.94）h，出現部位；左側鼻腔17例、右側鼻腔20例、雙側鼻腔6例；觀察組患者男性28例、女性15例，年齡在35～77歲，平均年齡為（54.63±5.68）歲，出血時間在4～11 h，平均出血時間為（6.14±1.99）h，出現部位；左側鼻腔16例、右側鼻腔20例、雙側鼻腔7例。兩組患者在性別、年齡、病程及出血部位等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），故具可比性。

1.2 方法：對照組患者行鼻內鏡下鼻腔電凝止血術治療，取仰臥位餅并取出腔內填塞物質，常規消毒鋪巾，給予1.0%利多卡因或1‰腎上腺素做局麻處理，或是行全麻。經鼻內鏡下尋找鼻腔出血點，確定出血點后，采用雙電極或單電極對明確出血點和疑似出血點做電凝處理。

觀察組患者行超選擇性頸動脈分支栓塞術治療，取患者仰臥位，同時常規消毒鋪巾，給予2.0%利多卡因做局麻處理，采用Seldinger技術對右側股動脈做穿刺，并插入4F血管鞘，鞘內送入導管，采用高壓造影確定患者的出血原因及出血部位，將導管超選置入出血動脈內，向其注入對比劑和明膠海綿顆粒、PVA顆粒等栓塞劑，當對比劑移動緩慢或滯留于遠端并無分支時，停止栓塞并確定栓塞結果，常規拔出鞘管和導管。

1.3 觀察指標：①比較兩組患者的治療總有效率；②術后隨訪3個月，比較兩組患者的復發率。

1.4 統計學方法：所有統計學資料都采用SPSS21.0專業統計學軟件處理分析，計量資料以均數±標準差表示，進行t檢驗。而所有的計數資料以率（n%）表示，用χ2檢驗，P＜0.05 評價為差異具有顯著性。

2 結 果

2.1 兩組患者的治療總有效率比較：觀察組患者的治療總有效率為90.70%，對照組患者的治療總有效率為72.09%，觀察組明顯高于對照組（χ2=4.91，P=0.02），見表1。

表1 兩組患者的治療總有效率比較[n（%）]

2.2 兩組患者術后復發率比較：術后隨訪3個月顯示，對照組患者共出現7例復發，術后復發率為16.28%；觀察組患者共出現1例復發，復發率為2.33%；觀察組患者的復發率明顯低于對照組（χ2=4.96，P=0.02）。

3 討 論

難治性鼻出血是耳鼻喉科常見的急重癥，持續性出血難控制，可導致失血性休克、貧血及心血管疾病等一系列并發癥，甚至危及患者生命安全。關于難治性鼻出血的定義[4]，早在1995年Elahi等就已對此定義，是指經鼻孔填塞、局部壓迫止血、服用血管收縮劑。鎮靜劑及輸血等常規治療措施，鼻出血仍無法控制的一類出血。研究證實[5]，及時明確活動性鼻出血的出現動脈及部位，是快速有效止血的關鍵所在。鼻腔填塞術是治療難治性鼻出血的傳統治療手段，但鼻腔內長時間填塞物壓迫，不僅影響患者的舒適度，且明顯增加了感染、缺氧、局部壞死甚至心率失常等并發癥風險，其發生率在2.0%～68.0%[6]，嚴重影響其治療療效。

鼻內鏡下鼻腔電凝止血術是隨著內鏡技術延伸出的術式，其能夠準確發生出現動脈及部位，經鼻內鏡引導對其電凝止血，極大提高止血的針對性，因此具有較高的近期止血效果。但對于出血部位難確定、鼻腔內結構復雜及全身性疾病等患者，其止血效果欠佳，后期隨著鼻腔內側支循環建立，極易出現出血復發。隨著介入治療的發展，血管內栓塞在難治性鼻出血治療中得到廣泛應用，研究表明[7]，采用超選擇性頸外動脈分支栓塞術治療難治性鼻出血的治愈率可達71.0%以上，同時其對出現動脈良好的栓塞效果，極大降低術后復發率。相關研究證實，超選擇性頸外動脈分支栓塞術具有多種優勢[8]，包括能直觀準確確定責任動脈及出血原因，經微導管對出血血管進行栓塞，極大降低相關并發癥發生率，同時對比劑可準確評估治療效果，且其栓塞圖像儲存功能，為術后預后評估提供良好值得。本研究中結果顯示，觀察組患者治療的總有效率達90.70%，明顯高于對照組，同時術后3個月內復發率僅為2.33%，明顯低于對照組，證實超選擇性頸外動脈分支栓塞術治療難治性鼻出血的近遠期療效更佳，與目前報道基本一致。

綜上所述，超選擇性頸外動脈分支栓塞術治療難治性鼻出血的止血效果顯著，且術后復發率低，治療安全性較高，值得在臨床推廣。

參考文獻

[1] 傅銘港,梁健剛,陳廣源.超選擇性頸外動脈分支栓塞術治療難治性鼻出血臨床療效觀察[J].臨床和實驗醫學雜志,2014,18(11):885-887.

[2] 何志明,張紫寅,王宏,等.超選擇性頸外動脈分支栓塞在難治性鼻出血中的應用[J].海南醫學,2013,24(7):1041-1043.

[3] 杜希劍,余開湖,章凱敏,等.超選擇性全腦血管造影及栓塞治療外傷性頑固鼻腔大出血[J].臨床急診雜志,2014,23(8):465-468.

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[6] 王潤生,雷濤,王毅,等.超選擇性眼動脈及選擇性頸內動脈溶栓治療視網膜中央動脈阻塞的療效觀察[J].中華眼底病雜志,2014,30(5):450-453.

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[8] 張施遠,曾春,蔣永明.頸外動脈超選擇性栓塞對蝶骨嵴腦膜瘤切除術的臨床意義[J].中國臨床神經外科雜志,2015,22(8):459-462.