對(duì)比探析肋上通道與肋下通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)用于治療鹿角形腎結(jié)石的臨床療效

張忠君

（山東省煙臺(tái)市牟平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院外三科，山東 煙臺(tái) 264100）

鹿角形腎結(jié)石也叫鑄型腎結(jié)石，其會(huì)影響到腎盂、腎盞，可以分為完全性、部分性鹿角形腎結(jié)石[1]。當(dāng)前臨床治療該病癥主要選擇經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，該術(shù)式相較于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)能夠降低疼痛，減少并發(fā)癥。但是臨床對(duì)于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的最佳手術(shù)入路還沒(méi)有形成定論，主要有肋上通道與肋下通道兩種。本研究主要對(duì)比兩組通路的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對(duì)于鹿角形腎結(jié)石的不同治療結(jié)果，以下為研究報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料：在2014年11月至2016年11月中選取我院鹿角形腎結(jié)石患者76例，依據(jù)均分原則設(shè)置觀察和對(duì)照組。觀察組有38例患者，男30例，女8例，平均年齡（46.2±4.2）歲，完全性鹿角形結(jié)石21例，部分性鹿角形結(jié)石17例，結(jié)石平均直徑（5.12±1.25）cm；左側(cè)17例，右側(cè)19例，雙側(cè) 2例。對(duì)照組38例中有男25例，女13例，平均年齡（47.5±4.1）歲，完全性鹿角形結(jié)石20例，部分性鹿角形結(jié)石18例，結(jié)石平均直徑（5.36±1.47）cm；左側(cè)16例，右側(cè)18例，雙側(cè)4例。2組患者基本資料中的各項(xiàng)相比較，都沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 方法：76例均先接受連硬膜外續(xù)麻醉，協(xié)助患者采取膀胱截石位，將F5輸尿管導(dǎo)管在手術(shù)側(cè)逆行插管，再連接加壓裝置，完成留置F16尿管。再將患者體位改變?yōu)楦┡P位，軟枕墊高腰部，囑患者平穩(wěn)呼吸，借助B超完成定位引導(dǎo)。

B組確定第12肋下通道，A組確定第12相應(yīng)的肋上通道。穿刺在腋后線與肩胛線交匯部位進(jìn)行，B超引導(dǎo)觀察針尖是否處于腎盂內(nèi)，確定后拔出針芯，如果流出尿液證實(shí)穿刺成功。借助將COOK導(dǎo)絲置入，在穿刺點(diǎn)位置作1.5 cm長(zhǎng)的切口，從F8開(kāi)始選擇金屬擴(kuò)張器以及筋膜擴(kuò)張鞘慢慢進(jìn)行擴(kuò)張，一直到F14～18，同時(shí)進(jìn)行相應(yīng)撕開(kāi)式工作鞘留置。完成腎通道建立后經(jīng)輸尿管腎鏡引導(dǎo)選擇鈥激光或者氣壓彈道碎石器進(jìn)行碎石，同時(shí)將結(jié)石選擇取石鉗夾出體外。兩組患者手術(shù)結(jié)束后均進(jìn)行腎造瘺管以及雙J管的留置，術(shù)后第2天對(duì)患者腹部實(shí)施平片復(fù)查，了解結(jié)石清除率，若存在結(jié)石殘留，必須依分布的結(jié)石情況以及結(jié)石大小給予藥物排石治療或經(jīng)體外沖擊波碎石術(shù)治療。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)：比較手術(shù)用時(shí)、結(jié)石清除率、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、復(fù)發(fā)情況、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)石清除率：根據(jù)腹部平片復(fù)查結(jié)果，如為陰性，則繼續(xù)實(shí)施B超檢查，如顯示患者殘留結(jié)石直徑不足4 mm或者結(jié)石全部消除表明結(jié)石完全清除。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法：經(jīng)SPSS19.0分析數(shù)據(jù)，利用[n（%）]表示全部計(jì)數(shù)資料，進(jìn)行卡方χ2檢驗(yàn)，利用（±s）表示全部計(jì)量資料，進(jìn)行t檢驗(yàn)，若結(jié)果對(duì)照差異顯著，表明P＜0.05。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況：A組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于B組，出血量較B組更少，差異顯著（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)各項(xiàng)情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)各項(xiàng)情況比較（±s）

A組 38 70.36±21.94 267.80±42.60 5.38±1.01 B組 38 98.62±24.01 329.51±39.53 8.10±1.02

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況：A組患者中有1例患者出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，沒(méi)有患者出現(xiàn)腎動(dòng)靜脈瘺，并發(fā)癥發(fā)生率為2.63%；B組并發(fā)癥發(fā)生率為15.79%，其中4例患者出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，有2例患者為腎動(dòng)靜脈瘺。兩組結(jié)果差異顯著（P＜0.05）。

2.3 結(jié)石清除率及復(fù)發(fā)率：A組38例患者結(jié)石完全清除的患者有35例，清除率為92.11%；B組38例患者結(jié)石完全清除的患者有28例，清除率為73.68%。A組治療后半年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)的患者有4例，復(fù)發(fā)率為10.53%；B組治療后半年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)的患者有5例，復(fù)發(fā)率為13.16%。兩組患者結(jié)石清除率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；復(fù)發(fā)率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。

3 討 論

鹿角形腎結(jié)石是一類復(fù)雜性腎結(jié)石，治療難度較大，臨床對(duì)于小直徑結(jié)石患者通常實(shí)施體外碎石治療，而對(duì)于較大直徑結(jié)石的患者必須接受手術(shù)。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)包括下列優(yōu)勢(shì)：出血量低、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)迅速，并且能獲取基本等同于開(kāi)腹手術(shù)的結(jié)石清除率，因此當(dāng)前受到了廣泛的應(yīng)用[2]。但是對(duì)于手術(shù)入路的選擇當(dāng)前還存在較大爭(zhēng)議，大多學(xué)者認(rèn)為首選入路應(yīng)該為肋下通道，主要是由于其能夠避免肋上通道可能造成的胸部并發(fā)癥。但是從本研究結(jié)果來(lái)看，A組的手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、結(jié)石清除率均優(yōu)于B組，另外并發(fā)癥發(fā)生率也低于B組（P＜0.05），并且A、B兩組患者的復(fù)發(fā)率沒(méi)有明顯差異（P＞0.05）。與上述觀點(diǎn)不一致。

實(shí)際上，經(jīng)肋下通道手術(shù)于腎后組中下盞部位完成通道建立，鹿角形腎結(jié)石患者結(jié)石在腎盂、腎盞均存在，如果經(jīng)中下盞進(jìn)鏡碎石，腎鏡需要在2個(gè)方向上下擺動(dòng)才能保證結(jié)石清除效果[3]。這樣如果腎鏡過(guò)度擺動(dòng)可能撕裂腎皮質(zhì)，從而增加出血，也會(huì)對(duì)手術(shù)視野造成影響，因此會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間[4]。同時(shí)，腎鏡擺動(dòng)還可能殘留結(jié)石，單通道方法對(duì)于手術(shù)的進(jìn)行可能產(chǎn)生影響，所以多通道的建立成為必要，因此患者承受的痛苦將更加明顯[5]。利用肋上通道入路能夠在腎后組上盞直接進(jìn)行穿刺，完成直接且短的通道的建立，還能夠針對(duì)性處理上中下盞結(jié)石，避免損傷腎實(shí)質(zhì)。不過(guò)需要注意的是，必須借助B超引導(dǎo)穿刺，對(duì)有關(guān)臟器進(jìn)行清晰辨別，同時(shí)指導(dǎo)患者平穩(wěn)呼吸，以避免損傷患者肺部以及胸膜。

綜上所述，肋上通道相較而言效果優(yōu)于肋下通道，能夠保證結(jié)石清除率、縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血、縮短患者住院時(shí)間、減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，更值得推廣。

參考文獻(xiàn)

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