不同分娩方式對乙型肝炎病毒母嬰傳播的影響

劉桂芬 焦春秀

（上海市松江區婦幼保健院新生兒科，上海 201620）

母嬰傳播包括宮內傳播、產時傳播和產后傳播。產時傳播是母嬰傳播的主要途徑占40%～60%[1]。預防嬰兒和新生兒的乙型肝炎病毒感染，WHO推薦所有嬰兒應該在出生后盡快接種第1劑乙型肝炎疫苗，最好在24 h之內[2]。對于HBsAg陽性孕婦所生的新生兒，我國廣泛采用乙型肝炎疫苗聯合乙型肝炎免疫球蛋白進行免疫阻斷[3]。我們研究在這種主被動聯合免疫的情況下，不同分娩方式的HBsAg陽性產婦所生新生兒HBV感染結局，分析不同分娩方式對HBV母嬰垂直傳播的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2013年1月至2015年5月期間在本院分娩的產婦25342例，選擇其中的攜帶乙型肝炎病毒的796例孕婦所生的新生兒作為研究對象。所選病例孕婦無其他嚴重傳染病，在孕期未使用過乙型肝炎疫苗、乙型肝炎免疫球蛋白及其他任何抗病毒藥物治療；新生兒均為健康足月兒，無嚴重畸形及心肺疾病。

1.2 方法：①在新生兒出生后12 h內及3個月時檢測其血清乙型肝炎病毒標志物（HBVM）。血清HBVM包括HBsAg、抗HBs、HBeAg、抗HBe、抗HBc。檢測方法采用電化學發光法，試劑盒由羅氏公司提供。②所有新生兒出生后12 h內常規肌內注射乙型肝炎疫苗10 μg（大連漢信生物制藥有限公司生產），同時在另一部位肌內注射乙型肝炎免疫球蛋白200 U（華蘭生物股份有限公司生產）。③根據不同分娩方式分為自然分娩組和剖宮產組。④新生兒外周血HBsAg陽性判為感染乙型肝炎病毒。

1.3 統計學分析：使用SPSS21.0統計軟件進行統計學處理，采用χ2檢驗，采用PearsonChi-Square，以v=1，按α=0.05水準，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組嬰兒出生時乙型肝炎病毒感染率比較：自然分娩組的334例嬰兒中出生時感染乙型肝炎病毒52例（15.6%），剖宮產組462例嬰兒中出生時感染乙型肝炎病毒39例（8.4%）。出生時自然分娩組嬰兒乙型肝炎病毒感染率明顯高于剖宮產組（χ2=9.726，P＜0.05），見表1。

2.2 兩組嬰兒3個月齡時乙型肝炎病毒感染率比較：3個月齡時自然分娩組及剖宮產組感染乙型肝炎病毒的嬰兒分別為12例（3.6%）和15例（3.0%）（χ2=0.074，P＞0.05）3個月齡時兩組嬰兒乙型肝炎病毒感染率無明顯差異（χ2=0.074，P＞0.05），見表1。且3個月齡時兩組嬰兒感染乙型肝炎病毒病例均明顯低于出生時（P＜0.001）。

表1 剖宮產與自然分娩嬰兒感染率比較[n（%）]

3 討 論

母嬰傳播是乙型肝炎病毒（HBV）主要的傳播方式。乙型肝炎病毒母嬰垂直傳播主要有經胎盤傳播感染、分娩時經產道被感染、產后哺乳感染及母嬰的密切接觸感染，其中分娩時經產道感染被多數學者認為是圍生期HBV傳播的主要途徑[4]。臨床實踐中發現乙型肝炎病毒攜帶者孕婦所分娩的嬰兒感染率明顯高于HBsAg陰性孕婦所分娩嬰兒的感染率。HBsAg陽性是HBV感染的特異性標志。由于外周血標本較為穩定，不容易受母血干擾，且取樣時間為新生兒生后12 h內，有較高的依從性，因此本研究將外周血HBsAg陽性作為HBV宮內感染的臨床診斷標準。

目前對攜帶HBV孕婦所分娩的新生兒，乙型肝炎疫苗聯合乙型肝炎免疫球蛋白阻斷HBV母嬰傳播的作用已經十分肯定。有研究發現在未進行免疫預防的情況下，攜帶乙型肝炎病毒的孕婦陰道分娩的嬰兒比剖宮產的嬰兒的HBsAg陽性率高[5]。本組資料中，自然分娩組與剖宮產組新生兒出生時HBV感染率分別為15.6%和8.4%，自然分娩組明顯高于剖宮產組（P＜0.05）。但嬰兒3個月齡時自然分娩組HBV感染率為3.5%，剖宮產組HBV感染率為3.0%，兩組感染率無顯著差異（P＞0.05），與芮燕京等[6]、李繼軍等[7]的研究結果相同。

乙型肝炎病毒顆粒無法通過胎盤屏障進入胎兒體內，故母嬰傳播主要發生在產程中。分娩時母血中的病毒可經過胎盤微細傷口進入胎兒血循環導致HBV感染，此外胎兒吞入羊水和陰道分泌物也導致HBV感染。出生后盡早使用乙型肝炎免疫球蛋白及乙型肝炎疫苗，乙型肝炎免疫球蛋白抗體與新生兒血液中的乙型肝炎病毒抗原結合，快速中和病毒抗原的同時與乙型肝炎疫苗一起激發機體產生主動免疫，阻斷乙型肝炎病毒的傳播。本研究中兩組嬰兒出生后12 h內應用乙型肝炎免疫球蛋白及乙型肝炎疫苗，3個月齡時剖宮產組與自然分娩組的嬰兒乙型肝炎病毒感染率均明顯下降，且兩組乙型肝炎病毒感染率無明顯差異。由于乙型肝炎免疫球蛋白不能通過肝細胞膜，只能中和體液中的乙型肝炎病毒抗原，阻斷HBV侵襲肝細胞，而不能進入肝細胞中和已侵入肝細胞內的病毒[8]。本資料中，剖宮產組中的14例嬰兒、自然分娩組中的12例嬰兒出生時HBsAg陽性，3個月齡時HBsAg仍然陽性，推測這些嬰兒感染乙型肝炎病毒可能發生在宮內，乙型肝炎病毒已進入肝細胞進行復制繁殖，新生兒出生后注射乙型肝炎疫苗與乙型肝炎免疫球蛋白聯合免疫無法發揮效能，但需要進一步的實驗證據來證實。

綜上所述，新生兒生后12 h內常規應用乙型肝炎免疫球蛋白和乙型肝炎疫苗，自然分娩并不增加新生兒感染HBV的風險。通過剖宮產降低新生兒慢性HBV感染率缺乏證據，不同分娩方式在新生兒對乙型肝炎疫苗的免疫應答方面無明顯差異，故不能以阻斷HBV母嬰傳播為目的而選擇剖宮產分娩。另外，本研究并沒有進一步區分HBeAg是否陽性。李維茹等[9]研究顯示，母體是否伴有HBeAg陽性對于生產方式導致的感染無顯著影響。本研究樣本量較小、隨訪時限不長及沒有進一步區分HBeAg是否陽性，今后研究需要擴大樣本量，并且延長嬰兒隨訪時限，進一步區分HBeAg是否陽性，為阻斷HBV母嬰傳播臨床干預提供參考依據。

參考文獻

[1] 樂杰.婦產科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2008:145.

[2] 張影,張福奎.WHO慢性乙型肝炎感染預防、關護和治療指南簡介[J].中國臨床醫生,2015,43(10):91.

[3] 朱含花.1323例母嬰乙型肝炎病毒標志物檢測結果分析[J].檢驗醫學與臨床,2012,9(18):2373-2374.

[4] 劉芳,李新建,張振環.新生兒乙肝疫苗的接種[J].中國臨床醫生,2001,29(6):36.

[5] 李云華,楊魯華,李志,等.乙肝疫苗、乙肝免疫球蛋白聯合剖宮產對阻斷乙型肝炎母嬰傳播的研究[J].臨床肝膽病雜志,2006,22(2):138.

[6] 芮燕京,宋文英,陳潔,等.乙肝疫苗聯合乙肝免疫球蛋白預防HBeAg陰性的HBV感染母親母嬰傳播的效果評估[J].實用婦產科雜志,2013,29(7):506-509.

[7] 李繼軍,王富珍,鄭微,等.不同分娩方式對乙型肝炎病毒母嬰傳播的影響[J].中國計劃免疫,2007,13(4):306.

[8] 張薇莉,趙雋.乙型肝炎病毒母嬰阻斷方法探討[J].中國婦幼保健,2012,27(15):2279-2281.

[9] 李維茹,黃沛清,簡艷紅.分娩方式對乙型肝炎病毒母嬰傳播的影響[J].中外醫療,2014,33(12):51-52.