關于社區腫瘤隨訪中倫理學問題的思考與分析

李 望 王 琛 姚欣人

（上海市普陀區宜川街道社區衛生服務中心，上海 200065）

目前，我國惡性腫瘤80%的患者 將面臨死亡的威脅，而只有約20%的患者可以治愈[1]。腫瘤疾病患病人數不斷上升，每年腫瘤患者新發300萬人，根本死因為腫瘤超過270萬，相當于每天有7300余人死于腫瘤[2]。

社區醫務對于腫瘤患者按照衛計委要求進行隨訪。由于腫瘤是一類較為特殊的疾病，患者本人和家屬都承受著腫瘤疾病對其心理和生理的雙重折磨。因此，社區衛生服務中心醫務人員在對于腫瘤患者隨訪過程中，給予專業知識和心理上的支持，顯得尤為重要。

1 宜川腫瘤患者性別與年齡分布

宜川轄區內腫瘤患者2501例，其中男性1005例，女性1496例。具體內容見表1。

表1 宜川轄區腫瘤患者性別、年齡分布情況

2 隨訪中的倫理學問題

2.1 隨訪方式：對于腫瘤患者按照區衛計委要求進行隨訪，隨訪方式主要以入戶隨訪為主。隨訪前先進行電話預約，與患者本人或家屬進行聯系，獲得同意后入戶隨訪。如若不同意入戶，亦可邀請患者本人或家屬至中心進行隨訪，或在電話中進行隨訪。

2.2 知情同意：目前，在腫瘤隨訪過程中，對于患者的知情同意做得并不充分和到位，大概存在以下三種情況，醫務人員對患者或家屬直接進行隨訪，并沒有獲得知情同意；醫務人員對于隨訪內容和意義沒有進行充分解釋，患者或者患者家屬對其并沒有完全理解；醫務人員入戶隨訪時，并沒有進行事先的電話預約，而是直接上門入戶隨訪。

2.3 是否告知實情：對于患者本身而言，其擁有對于疾病的知情權。但由于腫瘤疾病的特殊性，醫務人員對患者關于腫瘤病情的告知，往往相當謹慎。對于罹患腫瘤疾病的患者而言，尤其是晚期腫瘤患者，是否應該將真實的疾病情況對患者本人進行告知，從一般的傳統觀念來看，告知患者實際病情，患者容易產生消極情緒，甚至是厭世情緒，使疾病向不利的方向發展，從而加劇病情；但從倫理學的角度出發，患者的實際病情醫務人員不應該向其隱瞞，應當將其告知患者本人，讓患者根據自身病情來選擇是否接受治療和治療方案。宜川轄區內腫瘤患者的知曉病情實情況，見表2。

表2 宜川轄區腫瘤管理知曉疾病實情情況

2.4 患者的信息安全：患者的信息安全可能會產生兩個問題，第一，醫務人員擁有社區居民或患者大量的個人信息和疾病信息，如果信息遭到泄漏，后果將不堪設想；第二，由于患者及其家屬對醫務人員擁有充分的信任，醫務人員才能夠獲得其個人信息和疾病信息。一旦這些信息被泄露，將會引起社會對于醫務人員的信任危機，從而加大醫患之間的矛盾，繼而引發社會問題。

2.5 腫瘤患者的心理特點：腫瘤患者初期，會否認腫瘤的診斷，回避談論自己的病情，此時的心理表現為焦慮、悲傷、郁悶和受傷害感。而在治療階段，患者接受手術或化療等治療，可能出現回避、術后反應性抑郁，化療引起期待焦慮、惡心甚至幻覺、妄想等精神癥狀。抑郁期的患者知道自己治療無希望、臨近死亡的現實，會表現為寧靜和安詳[3]。

3 倫理學問題的討論

3.1 隨訪前預約：隨著社區居民的自我安全防范意識的提高，以及個人信息隱私保護意識的增強，社區醫務人員入戶隨訪的難度也隨之增大，有些居民認為醫務人員的電話是詐騙電話，還有些居民以自身安全為由拒絕醫務人員入戶隨訪的要求。因此，社區醫務人員在進行入戶隨訪前，必須先進行電話預約，獲得其知情同意后，才能夠進行入戶隨訪。如不同意入戶隨訪，可邀請患者或家屬至社區衛生服務中心或居委會進行面對面隨訪，此時隨訪應有第三人在場。

3.2 獲得知情同意：在進行具體隨訪前，首先要向患者本人或家屬介紹自己，表明醫務人員的身份，對隨訪內容和意義進行充分的解釋說明，再者，在進行入戶隨訪前須先行電話預約，讓患者本人或家屬知道、了解相關隨訪內容，并選擇是否愿意接受隨訪。對于特殊患者（如無法表達自身意愿或意識障礙等），醫務人員須征得其家屬知情同意后，才能夠對其或家屬進行隨訪。

3.3 告知實情的原則：醫務人員告知患者本人實情時，應掌握告知實情的相關原則，相關原則包括慎重原則、個體化原則和尊重原則[4]。無論醫務人員是否選擇告知患者本人其實際病情，都應該以提高患者的生存質量為出發點。

對于腫瘤患者病情的告知，須秉持十分慎重的態度，盡量在對其進行相關的心理評估后，進行告知。

對于心理承受能力較強，或具有醫學治療價值的患者，應告知患者實際病情進展情況，正向引導，積極面對疾病，使其能更積極主動地配合治療，從而提高其生存質量；而對于心理承受能力較差，或者不具備醫學治療價值的患者，醫務人員應將實情告知家屬，由家屬來決定是否將實情告知患者本人，以避免造成腫瘤患者“嚇死”、“早死”的結局。

由于腫瘤疾病治療療效具有難預測性，在診療過程中，對于腫瘤患者及其家屬的選擇，應采取尊重原則。

3.4 保密原則。《希波克拉底誓言》：“我在治療過程中看到和聽到的……，無論如何不可散布，我將堅守秘密。”[5]在醫患關系中，患者的個人信息及其疾病信息，除特殊情況外（如腫瘤患者產生厭世情緒，有自殺傾向等），都應當遵循保密原則。

3.5 心理干預：根據相關文獻顯示，對腫瘤患者實施心理干預可以減輕患者的治療不良反應，緩解疼痛，增強免疫功能，大多情況下可以提高生存質量，某些情況可以延長生存期。進行心理干預時，醫務人員應根據患者的文化程度、生活背景及心理特征等，進行疏導，幫助患者樹立正確的，生死觀，保持樂觀的態度配合治療，以消除疼痛帶來的痛苦，從而提高患者的生存質量[6]。面對抑郁期的腫瘤患者，醫務人員需要警惕腫其厭世情緒和生命安全問題。

對于腫瘤晚期患者，心理干預的重點在于提高患者在臨終階段的生存質量[7]，社區醫務人員應利用自己的專業技術，高度的責任感，積極的心態，幫助患者保持最好的心理狀態[8]，使患者真正認識到生命的價值與質量。

參考文獻

[1] 陳振東,孫燕,王肇炎.實用腫瘤并發癥診斷治療學[M].合肥:安徽科技技術出版社,1997:12.

[2] 趙東利,魏紅霞.腫瘤患者臨終關懷的幾個問題研究[J].中國醫學倫理學,2014,27(3):371-372.

[3] 蔡明,王國斌.對腫瘤患者臨終關懷的思考[J].醫學與社會,2007,20(6):9-10.

[4] 孫積峰,王萍.腫瘤患者心理干預[J].中國冶金工業醫學雜志,2009,26(5): 611-612.

[5] 邱仁宗,瞿曉梅.生命倫理學概論[M].北京:中國協和醫科大學出版社,2003:35.

[6] 徐剛.對晚期腫瘤患者臨終關懷相關問題的思考與分析[J].中國初級衛生保健,2015, 29(3):129-130.

[7] 張彤.社區衛生服務中心對晚期腫瘤患者的臨終關懷[J].基層醫學論壇,2011,15(3):61-62.

[8] 陳娟.癌癥病人的臨終關懷護理[J].中華國際護理雜志,2004,3(12):929-930.