精細化綜合器械管理在肝膽胰癌腹腔鏡手術(shù)中的應用效果探討

顧曉瑩，呂文杰，黃萍#

上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院1手術(shù)室，2普外科，上海2000920

隨著微創(chuàng)觀念不斷深入人心和微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)廣泛應用于普通外科、婦科和耳鼻喉科等，未來微創(chuàng)技術(shù)必將成為時代潮流，更加廣泛地應用于臨床[1]。微創(chuàng)手術(shù)的效果不僅取決于手術(shù)醫(yī)師技術(shù)水平的高低，還取決于腹腔鏡的完好情況及器械護士與手術(shù)醫(yī)師的配合默契程度等。精細化綜合器械管理是在常規(guī)器械管理基礎(chǔ)上，將管理責任具體化、明確化、規(guī)范化和流程化的一種管理方式，具有全程、精確、高效的特點，對手術(shù)的治療效果有重要的影響。為更加有效地維護腹腔鏡設(shè)備，延長設(shè)備的使用壽命，加強醫(yī)護配合，提高手術(shù)效果，將精細化綜合器械管理應用于腹腔鏡肝膽胰癌手術(shù)中，取得了一定的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年8月至2016年3月于上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院進行的394臺肝膽胰癌腹腔鏡手術(shù)所使用的器械管理資料為對照組（精細化綜合管理前），2016年5月至2017年10月396臺肝膽胰癌腹腔鏡手術(shù)所使用的器械管理資料為觀察組（精細化綜合管理后）。上述手術(shù)涉及普通外科腹腔鏡器械12套，具體管理器械如下：高頻電刀12臺、超聲刀9臺、沖洗吸引器15臺、氣腹針28個、Trocar 42個、吸引頭15個、剪刀26把、電凝鉤26個、電凝棒13個、施壓器12個、持針器14個、分離鉗31個、直角鉗17個、彎形鉗12個、取石鉗12個、打結(jié)鉗21個、抓鉗52個和組織鉗13個等。核對器械時，由兩名護士同時進行。

1.2 精細化綜合器械管理方法

1.2.1 精細化器械管理①存放：根據(jù)不同科室的手術(shù)特點分類整合、成套存放，固定存放位置并做好標識。建立腹腔鏡器械使用登記簿，詳細地記錄器械的使用和保養(yǎng)情況等。制作腹腔鏡器械資料卡和固定編號，標明器械的外觀、用途、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)日期、使用情況和保養(yǎng)說明。制作腹腔鏡器械圖譜，方便學習查閱。②取用：制定腹腔鏡取用流程，詳細地規(guī)范手術(shù)器械的準備、使用、清洗、消毒、歸檔和保養(yǎng)過程中各項細節(jié)，縮短新成員的成長周期。使用前后均需檢查器械的一般情況，做好使用前后的交接登記、清洗登記和滅菌登記等。在發(fā)放手術(shù)器械時，第1臺手術(shù)所需的腹腔鏡器械由儲存管理護士根據(jù)手術(shù)單統(tǒng)一發(fā)放至各腹腔鏡手術(shù)間；接臺和連臺手術(shù)在開始前，由器械護士向儲存管理護士領(lǐng)取。詳細地登記每場手術(shù)的手術(shù)間編號、手術(shù)順序號、手術(shù)名稱、手術(shù)醫(yī)師的姓名、配合護士的姓名和使用器械的名稱及數(shù)量等。使用后，由器械護士和巡回護士清點、檢查手術(shù)器械，無誤后送至清洗室。③清洗保養(yǎng)：設(shè)置清洗室，由兩名護士負責器械清洗，根據(jù)《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》，正確地操作腹腔鏡器械清洗消毒器、超聲波清洗機、高壓水槍、高壓氣槍和過氧化氫等離子滅菌器等設(shè)備。清洗時應將所有器械拆至最小單位，用流動水將血跡刷洗干凈，螺帽和橡皮帽等清洗后妥善放置，防止遺失。各種器械管腔需要使用專用的小毛刷刷洗，并用高壓水槍沖洗。清洗穿刺器時應防止碰撞，以免影響其鋒利度；清洗穿刺器側(cè)孔時應打開穿刺器，刷洗內(nèi)腔。鏡子單獨清洗，妥善放置，使用專用的擦鏡紙或棉球輕柔擦拭，防止劃傷鏡面，影響視野清晰度。檢查腹腔鏡器械的數(shù)量和完好情況，按照規(guī)定妥善放置于消毒器械盒內(nèi)并送至消毒處[2-4]。清洗、消毒后，與儲存管理護士交接，及時更換和補充損壞的器械并登記，保證手術(shù)正常開展。定期檢查、清洗器械盒。④清點：每天上午8時清點器械的數(shù)量，確保無丟失，保證手術(shù)正常開展。

1.2.2 精細化人員管理①專人負責制度：指定專人專職管理腹腔鏡器械，設(shè)組長統(tǒng)一管理協(xié)調(diào)。②理論和實踐技能管理制度：組織開展腹腔鏡器械使用培訓，對器械的操作流程、操作規(guī)范、常見故障及處理方法進行講解，提高器械護士的技能水平，減少因操作不當造成的儀器損壞，經(jīng)考核合格后上崗[5]。定期開展腹腔鏡新進展專題講座，及時更新腹腔鏡器械原理、功能和使用方法等前沿信息[6]。③帶教制度：合理搭配組內(nèi)人員，開展一老帶一新的幫扶制度，促進護士整體、全面進步。

1.2.3 精細化協(xié)調(diào)管理①醫(yī)護協(xié)調(diào)管理：通過學習交流肝膽胰癌手術(shù)的一般過程，增強護士對手術(shù)流程的熟悉程度，提升護士參與手術(shù)的積極性和主動性；同時提高護士操作的規(guī)范性，指導手術(shù)醫(yī)師正確地操作腹腔鏡器械，提高護士與手術(shù)醫(yī)師的配合度。②巡回協(xié)調(diào)管理：術(shù)前器械護士與巡回護士共同清點器械數(shù)量，檢查器械功能，及時協(xié)調(diào)處理相關(guān)問題[7]；術(shù)中加強監(jiān)督管理，防止器械損壞；術(shù)后認真清點器械，做好交接和登記工作。③場次協(xié)調(diào)：術(shù)前1 d，腹腔鏡管理組的組長根據(jù)手術(shù)預約通知單，統(tǒng)籌安排儀器和器械的使用，及時與手術(shù)醫(yī)師溝通，協(xié)調(diào)手術(shù)順序[8]。

1.2.4 精細化記錄與總結(jié)反饋管理術(shù)后總結(jié)分析手術(shù)醫(yī)師的操作習慣和器械使用偏好，同時征求手術(shù)醫(yī)師的意見，建立信息檔案，提升醫(yī)護配合度。總結(jié)、反思手術(shù)過程中存在的問題和隱患，針對性開展學習和培訓，交流處理方法和經(jīng)驗，查漏補缺，提高手術(shù)護理的效果。

1.3 觀察指標與評價方法

統(tǒng)計兩組手術(shù)器械的準備情況（缺失率、損壞率、不適用率）、抽查情況（遺失率、損壞率、消毒不合格率）和手術(shù)醫(yī)師的滿意度。器械不適用為器械規(guī)格不符合手術(shù)要求；器械損壞為器械磨損或損壞，不能正常使用。兩組各隨機抽查40臺手術(shù)器械并計算兩組手術(shù)器械的遺失率、損壞率和消毒不合格率。手術(shù)醫(yī)師滿意度評價采用自制評分量表，包括手術(shù)器械的準備情況、醫(yī)護配合情況和護士對器械的熟悉情況3個方面，共計100分，其中0～70分為不滿意，71～80分為基本滿意，81～90分為滿意，91～100分為非常滿意。滿意度=（基本滿意+滿意+非常滿意）人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.1統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)器械的準備情況

觀察組手術(shù)器械的缺失率、損壞率、不適用率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=6.80、7.33、4.73，P＜0.05）。（表1）

表1 兩組手術(shù)器械的準備情況比較[ n（%）]

2.2 手術(shù)器械的抽查情況

觀察組手術(shù)器械的遺失率、損壞率、消毒不合格率均低于對照組，但差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組手術(shù)器械的抽查情況比較[ n（%）]

2.3 手術(shù)醫(yī)師的滿意度

觀察組手術(shù)醫(yī)師的滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.06，P＜0.05）。（表3）

表3 兩組手術(shù)醫(yī)師的滿意度[ n（%）]

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)開展越來越廣泛，腹腔鏡下進行的手術(shù)越來越精細，器械的質(zhì)量、醫(yī)師的技術(shù)水平和護士的業(yè)務水平直接影響手術(shù)的效果。反思以往的經(jīng)驗教訓，傳統(tǒng)的管理方式存在種種問題，主要表現(xiàn)為：①缺乏有效的器械管理，各科室間容易發(fā)生混雜，器械的遺失率和損壞率較高[9]，存放位置不固定，標識不明顯，取用不方便。②護士對器械的清洗、保養(yǎng)和消毒的理論基礎(chǔ)不牢固，器械交接過程管理不嚴密。③護士參與手術(shù)隨意性大，對自身作用認識不足，主動參與意識不強[10-12]。④護士對手術(shù)步驟不熟悉，器械準備不齊全，檢查不細致，不能及時發(fā)現(xiàn)損壞的器械；同時護士對醫(yī)師的手術(shù)習慣和操作特點不了解，醫(yī)護配合不緊密、默契，手術(shù)醫(yī)師的滿意度不高[13]。⑤護士對儀器設(shè)備操作不熟練，遇到故障時不能有效地處理[14-15]。針對以上問題，采用精細化綜合管理，可以將管理流程量化為多個方面、具體細節(jié)，不斷加強細節(jié)之間的聯(lián)系，切實做好器械準備和手術(shù)過程的每個細節(jié)管理。

開展精細化綜合器械管理，首要任務是打牢護士的思想基礎(chǔ)，使護士對其高度重視。通過開展教育培訓，學習新的管理模式，反思傳統(tǒng)管理模式存在的弊端，使護士深刻認識“細節(jié)決定成敗”的重要性，了解開展精細化綜合器械管理的必要性和自身的作用，在工作中積極地養(yǎng)成細致的工作習慣，主動參與手術(shù)準備。

精細化人員管理可以提高術(shù)前腹腔鏡器械的準備質(zhì)量。傳統(tǒng)管理模式下，護士主要根據(jù)個人經(jīng)驗準備腹腔鏡器械，往往器械準備不全或不適用，影響手術(shù)的安全和效果[16-18]。本研究中，實施精細化綜合器械管理后對器械準備的類型、數(shù)量和規(guī)格等均制定了相關(guān)標準，器械準備更加標準化、精確化，器械準備的缺失率和不適用率均減少，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在器械清點和交接的過程中，如果無專人檢查，容易造成器械的遺漏和丟失，損壞的器械不能及時被發(fā)現(xiàn)、替換，從而影響下一臺手術(shù)的正常開展。本研究中，實施精細化綜合器械管理后器械在使用前后和清洗前后均經(jīng)多人檢查，確保及時發(fā)現(xiàn)損壞的器械，明顯降低了器械準備中的損壞率，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），提高了手術(shù)的安全性。

精細化器械管理可以提高腹腔鏡器械的管理質(zhì)量。各科室手術(shù)器械分區(qū)存放，既方便取用，又可以防止各科室手術(shù)器械混雜，提高了管理效率。根據(jù)各科室手術(shù)器械的使用特點，成套放置器械，制作器械資料卡，便于檢查和維護。嚴格執(zhí)行取用、交接登記制度，掌握所有器械的狀態(tài)，防止遺失的發(fā)生；將器械檢查貫穿于管理的全過程，認真進行器械保養(yǎng)，使用過程中注意愛惜器械，保證器械狀態(tài)良好，延長器械的使用壽命。及時發(fā)現(xiàn)故障和損壞的器械，及時送修。嚴格執(zhí)行器械清洗和消毒規(guī)范，保證器械安全，減少因器械清洗和消毒不合格導致的醫(yī)源性感染發(fā)生。本研究實施精細化綜合器械管理前后，器械的遺失率、損壞率和消毒不合格率均低于綜合管理前，但差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），這可能與抽查次數(shù)較少有關(guān)，需要長期進行抽查證實。

傳統(tǒng)護理模式下，僅部分護士經(jīng)專業(yè)培訓后上崗，多數(shù)護士經(jīng)跟班帶教后上崗，缺乏堅實的理論基礎(chǔ)，不熟悉手術(shù)步驟和器械的使用規(guī)范，容易發(fā)生器械準備不全和不適用的問題[19-20]，從而導致手術(shù)醫(yī)師的滿意度較低。精細化綜合管理中，所有上崗人員均經(jīng)專業(yè)的崗前培訓，包括腹腔鏡手術(shù)的一般步驟、常見的操作流程及相關(guān)器械的用途、使用方法、一般故障處理等，經(jīng)理論和實踐考核合格后上崗。通過培訓的護士，可以在術(shù)中與手術(shù)醫(yī)師形成良好的互動，提高護士參與手術(shù)的積極性，使醫(yī)護配合更加默契。同時建立手術(shù)醫(yī)師使用器械的習慣和偏好檔案，有助于了解不同手術(shù)醫(yī)師的特點，優(yōu)化手術(shù)器械的配置，加快手術(shù)的進程，提高手術(shù)醫(yī)師的滿意度。本研究中，精細化管理實施后手術(shù)醫(yī)師的滿意度為98.23%（389/396），高于實施前的95.43%（376/394），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.06，P＜0.05），精細化管理實施后手術(shù)醫(yī)師的滿意度上升。

精細化記錄管理可以清晰、直觀地反映工作中存在的問題和隱患，便于制定針對性整改措施，減少手術(shù)的不良影響因素，提高手術(shù)質(zhì)量。精細化總結(jié)、反饋管理可以加強醫(yī)護溝通，及時反饋信息，使精細化綜合器械管理更加完善。

綜上所述，精細化綜合器械管理可以優(yōu)化肝膽胰癌腹腔鏡手術(shù)的器械管理工作，提高手術(shù)醫(yī)師的滿意度，值得臨床推廣應用。

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