70例肢體軟組織肉瘤臨床分析△

馮震，吳薇娜，魏俊強(qiáng)，張擎柱，趙景新

承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，河北承德0670000

軟組織肉瘤（soft tissue sarcoma，STS）是指來源于中胚層，部分來源于神經(jīng)外胚層的一組高度異質(zhì)性腫瘤，其特點(diǎn)為具有局部侵襲性，呈浸潤(rùn)性或破壞性生長(zhǎng)，可局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[1]。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，STS的年發(fā)病率為2.4/10萬～5/10萬，約占成人惡性腫瘤年發(fā)病率的1%，約占兒童惡性腫瘤年發(fā)病率的15%；其中，約60%的STS發(fā)生于肢體部位，因此，稱之為肢體軟組織肉瘤（limb soft tissue sarcoma，LSTS）[2]。LSTS不但組織學(xué)分型較多、發(fā)病部位廣泛，而且手術(shù)治療方案的差異也巨大，不同類型和腫瘤分期的LSTS會(huì)由于采用手術(shù)治療方案和過程的不同，而對(duì)患者產(chǎn)生不同的影響，對(duì)患者的預(yù)后影響較大[3-4]。本研究通過回顧性分析70例LSTS患者的臨床資料，探討LSTS的臨床特點(diǎn)，并分析LSTS患者預(yù)后的影響因素，旨在為L(zhǎng)STS的臨床治療提供理論基礎(chǔ)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2017年6月于承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院進(jìn)行治療的70例LSTS患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，包括患者的年齡、性別、腫瘤位置、腫瘤直徑、組織學(xué)分型、病理分期以及手術(shù)外科切緣情況等一般人口學(xué)特征和腫瘤資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①全部患者均經(jīng)臨床病理學(xué)證實(shí)為L(zhǎng)STS；②臨床資料完整；③LSTS臨床分期、隨訪記錄完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療期間因其他病因死亡；②合并其他惡性腫瘤；③合并肝腎或其他臟器功能障礙；④合并嚴(yán)重心腦血管疾病；⑤LSTS證實(shí)為其他惡性腫瘤轉(zhuǎn)移。70例LSTS患者中，男49例，女21例；年齡為38～71歲，平均為（59.23±10.19）歲，中位年齡為52歲。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集并記錄70例LSTS患者的年齡、性別、確診LSTS時(shí)的年齡、LSTS是否為初治、腫瘤病史、合并癥病史以及治療方案（手術(shù)外科切緣）等一般資料。

1.2.2 腫瘤資料納入LSTS患者的腫瘤信息，包括患者的腫瘤位置、腫瘤直徑、組織學(xué)分型、病理分期和手術(shù)外科切緣情況等。具體情況如下：①LSTS患者均經(jīng)電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）或者磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）以確定腫瘤的最大直徑；②根據(jù)LSTS患者的腫瘤發(fā)病部位將腫瘤位置分為上肢和下肢；③腫瘤深度以腫瘤位于深筋膜淺層為淺層，腫瘤位于深筋膜深層為深層；④根據(jù)《軟組織肉瘤診治中國(guó)專家共識(shí)（2015版）》[5]規(guī)定：LSTS組織學(xué)分級(jí)參照法國(guó)國(guó)家抗癌中心聯(lián)合會(huì)（French National Cancer Link Committee Center，F(xiàn)NCLCC），病理分型參照2013年WHO軟組織肉瘤分類法[6]，MSTS分期參照美國(guó)肌肉骨骼腫瘤協(xié)會(huì)（Musculoskeletal Tumor Society，MSTS）的分期標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.2.3 隨訪70例LSTS患者的隨訪時(shí)間為1～30個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為15個(gè)月。記錄LSTS患者出院后的隨訪時(shí)間和隨訪間隔，記錄隨訪期間LSTS患者的局部復(fù)發(fā)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移以及肺轉(zhuǎn)移等轉(zhuǎn)移情況，同時(shí)記錄LSTS患者的生存情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用非條件Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

70例LSTS患者中，腫瘤直徑≥5 cm者32例（45.71%），＜5 cm者38例（54.29%）；腫瘤位置：腫瘤位于上肢者29例（41.43%），位于下肢者41例（58.57%）；腫瘤深度：腫瘤位于深筋膜淺層者34例（48.57%），位于深筋膜深層者36例（51.43%）；病理分型：惡性纖維組織細(xì)胞瘤26例（37.14%），滑膜肉瘤20例（28.57%），脂肪肉瘤16例（22.86%），纖維肉瘤5例（7.14%）以及惡性神經(jīng)鞘瘤3例（4.29%）；FNCLCC分級(jí)：Ⅰ級(jí)21例（30.00%），Ⅱ級(jí)49例（70.00%）；MSTS分期：Ⅰa期9例（12.86%），Ⅰb期7例（10.00%），Ⅱa期23例（32.86%），Ⅱb期31例（44.29%）；外科切緣陽性者11例（15.71%），外科切緣陰性者33例（47.14%），未描述者26例（37.14%）。

2.2 隨訪情況

隨訪期間發(fā)現(xiàn)，70例LSTS患者中，局部復(fù)發(fā)患者為15例，局部復(fù)發(fā)率為21.43%；出現(xiàn)全身轉(zhuǎn)移的患者為22例，全身轉(zhuǎn)移率為31.43%；其中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者4例（5.71%），肺轉(zhuǎn)移者9例（12.86%），肝轉(zhuǎn)移者2例（2.86%）和骨轉(zhuǎn)移者7例（10.00%）。

2.3 LSTS患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)的影響因素分析

根據(jù)隨訪記錄將70例LSTS患者分為局部復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組，分析LSTS患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)的影響因素，結(jié)果顯示：LSTS患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)與患者的年齡、性別、腫瘤直徑、腫瘤位置以及腫瘤深度無關(guān)（P＞0.05），與患者是否初治、手術(shù)切除邊界、FNCLCC分級(jí)、MSTS分期、手術(shù)外科切緣有關(guān)（P＜0.05）。（表1）

表1 LSTS患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)影響因素的單因素分析[ n（%）]

根據(jù)表1的結(jié)果，將單因素分析有意義的變量（初治、手術(shù)切除邊界、FNCLCC分級(jí)、MSTS分期以及手術(shù)外科切緣）作為自變量，將是否發(fā)生局部復(fù)發(fā)作為因變量，進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：初治、切除方式、FNCLCC分期、MSTS分期、手術(shù)外科切緣為L(zhǎng)STS患者局部復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。（表2）

表2 LSTS患者局部復(fù)發(fā)影響因素的多因素分析

2.4 LSTS患者術(shù)后發(fā)生全身轉(zhuǎn)移的影響因素分析

根據(jù)隨訪記錄，將70例LSTS患者分為發(fā)生全身轉(zhuǎn)移組和未發(fā)生全身轉(zhuǎn)移組，分析LSTS患者術(shù)后發(fā)生全身轉(zhuǎn)移的影響因素，結(jié)果顯示：LSTS患者術(shù)后發(fā)生全身轉(zhuǎn)移與患者的年齡、性別、腫瘤直徑、腫瘤位置以及腫瘤深度無關(guān)（P＞0.05），與患者是否初治、手術(shù)切除邊界（切除方式）、FNCLCC分級(jí)、MSTS分期和手術(shù)外科切緣有關(guān)（P＜0.05）。（表3）

根據(jù)表3的結(jié)果，將初治、手術(shù)切除邊界（切除方式）、FNCLCC分級(jí)、MSTS分期以及手術(shù)外科切緣作為自變量，將LSTS患者是否發(fā)生全身轉(zhuǎn)移作為因變量，進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：是否為初治、手術(shù)切除邊界（切除方式）、FNCLCC分級(jí)、MSTS分期以及手術(shù)外科切緣均非LSTS患者發(fā)生全身轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＞0.05）。

3 討論

腫瘤的診斷與治療是一個(gè)多學(xué)科的問題，需要多學(xué)科協(xié)作，STS也不例外。目前，STS的診斷是臨床、影像、病理三者相結(jié)合，其后續(xù)治療也涉及多個(gè)學(xué)科，包括腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科、影像科、病理科、放療科、整形外科、血管外科等學(xué)科。2015年中國(guó)STS臨床診療專家共識(shí)[5]指出，當(dāng)前中國(guó)對(duì)于STS的治療迫切需要解決的問題是規(guī)范化問題，以及在現(xiàn)有基礎(chǔ)上如何進(jìn)一步提高STS患者的生存率及生活質(zhì)量。

本研究通過對(duì)70例LSTS患者進(jìn)行術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，LSTS患者的術(shù)后局部復(fù)發(fā)率和全身轉(zhuǎn)移率分別高達(dá)21.43%和31.43%。惡性腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是現(xiàn)階段惡性腫瘤治療的兩大關(guān)鍵難題，是制約惡性腫瘤治愈的關(guān)鍵所在，同時(shí)也是導(dǎo)致腫瘤患者死亡的主要原因[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，是否初治、手術(shù)切除邊界、腫瘤分期和手術(shù)外科切緣是影響LSTS患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)的主要影響因素。LSTS的治療通常采用以手術(shù)為主的綜合治療模式。手術(shù)方式由早期的根治性切除或根治性截肢，發(fā)展到目前的間室切除和局部廣泛切除術(shù)等保肢手術(shù)。截止到目前，通過手術(shù)徹底切除腫瘤仍是防止LSTS復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵措施[9]。在本次研究分析的70例LSTS病例中，28例應(yīng)用廣泛切除的患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)率（3.57%）和全身轉(zhuǎn)移率（10.71%）最低，這與李遠(yuǎn)等[10]的研究結(jié)果一致，提示采用廣泛切除手術(shù)有助于提高LSTS患者的預(yù)后。但是需要指出的是，在臨床實(shí)際中，LSTS患者在廣泛切除術(shù)后，將會(huì)造成肢體大面積的軟組織缺損，神經(jīng)、血管及骨關(guān)節(jié)外露，嚴(yán)重制約了保肢手術(shù)治療的成功率，所以對(duì)于LSTS患者，在制定外科治療方案時(shí)，應(yīng)綜合考慮患者的病情，合理選擇外科手術(shù)方案，在保證手術(shù)治療成功率的基礎(chǔ)上優(yōu)先選用廣泛切除手術(shù)。

表3 LSTS患者術(shù)后發(fā)生全身轉(zhuǎn)移影響因素的單因素分析

放療是一種利用放射線殺死癌細(xì)胞，主要應(yīng)用于局部腫瘤的治療。國(guó)內(nèi)外研究已經(jīng)表明，術(shù)前放療可有效提高LSTS患者的臨床療效，改善患者預(yù)后[11-12]。與手術(shù)和放療治療局限于局部腫瘤治療不同，化療是一種全身手段，化療藥物可隨血液循環(huán)系統(tǒng)到達(dá)全身各臟器，從而對(duì)潛在的腫瘤病灶和細(xì)胞進(jìn)行殺滅。在本研究的70例LSTS患者中，僅5例LSTS患者進(jìn)行放療，化療患者也僅有10例，這主要是由于雖然放療或者化療可以降低LSTS患者的術(shù)后局部復(fù)發(fā)率和全身轉(zhuǎn)移率，但這兩種治療手段同時(shí)會(huì)給患者本身帶來嚴(yán)重的損害和并發(fā)癥，降低患者的生活質(zhì)量和手術(shù)成功率，所以放化療應(yīng)用時(shí)需要全面評(píng)估LSTS患者的各種生命指征[13-14]。但由于進(jìn)行放化療的病例數(shù)較少，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所以本次研究未將放化療作為分組標(biāo)準(zhǔn)對(duì)LSTS患者的局部復(fù)發(fā)和全身轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行分析。

對(duì)于LSTS患者而言，外科手術(shù)治療是其主要的治療方式，而切緣狀態(tài)則是決定手術(shù)治療質(zhì)量的重要因素之一，切緣狀態(tài)不僅影響LSTS患者的預(yù)后，而且對(duì)后續(xù)治療方案的選擇也起到?jīng)Q定性的作用[15-16]。本研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)切緣為陰性的LSTS患者，其術(shù)后局部復(fù)發(fā)率和全身轉(zhuǎn)移率均低于手術(shù)外科切緣陽性的患者（P＜0.05）。雖然目前對(duì)手術(shù)外科切緣陽性和陰性的定義還未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但以手術(shù)切除標(biāo)本邊緣存在腫瘤細(xì)胞定義為陽性是目前應(yīng)用最為廣泛的切緣陽性定義，本研究正是應(yīng)用此標(biāo)準(zhǔn)來定義切緣陽性。大量國(guó)內(nèi)外關(guān)于LSTS臨床資料的回顧性分析所得結(jié)果[16-19]與本研究相似：手術(shù)外科切緣陽性提示患者預(yù)后不良，切緣陰性患者出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較低。

綜上所述，廣泛切除應(yīng)是LSTS優(yōu)先考慮的外科手術(shù)方案，在患者身體條件允許的情況下，應(yīng)合理應(yīng)用放療和化療。同時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注高分期、外科切緣陽性和二次治療LSTS患者術(shù)后的局部復(fù)發(fā)和全身轉(zhuǎn)移情況。

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