對信息化在醫院醫保管理中的應用及效果分析

張玉驕

在醫療體制改革的大環境下，信息技術的有效應用，是提高醫院醫保管理水平的重要途徑。推動醫院醫保管理的信息化建設，使其順應現代化的方向發展，不僅能夠在一定程度上提高醫保管理工作的質量與效率，還能進一步促進醫院服務質量的整體提高，對緩解日趨激烈的醫患矛盾、維護醫療事業的穩定發展具有重要意義。

一、信息化對醫院醫保管理的意義

（一）加快醫院發展

現階段，我們已經全面進入了信息時代，在這一時代背景之下，各個領域的發展狀況，都與其信息化水平有著極大的關聯。而在醫療管理領域，醫院的信息化水平，也逐漸成為了相關醫療水平評價的重要參考指標之一，相應的，醫院方面對于內部醫保管理的信息化建設也給予了一定重視，以期推動醫院整體的市場競爭力。目前，我國大多數城市都開展并實現了醫院異地結算業務，充分利用了計算機網絡技術的優勢，不僅簡化了醫保結算的流程，也為患者結算提供了更多便利，顯著提高的服務品質。在醫療保險體制改革的影響下，醫保種類、支付方式等都發生了一定變化，這種變化，要求醫院的醫保管理向現代化的方向推進，而信息化的有效應用，正是實現醫院醫保管理現代化、加快醫院發展的重要手段。

（二）提高醫保管理水平

信息化技術當中包含多種先進的科學技術，能夠簡化醫院醫保管理的整體流程，并統一支付方式，結合精細化管理辦法，能夠讓醫保管理中的各個環節都在控制范圍內，從而及時發現醫院運行及管理中存在的多種問題，有效制定針對性的解決措施，由此保證工作質量、提升服務效率，從整體上提高醫院醫保管理水平。除此之外，醫保管理當中的醫療費用控制，是緩解醫患矛盾的重要環節，通過信息化技術實現總額預付、不同病種分類支付，能夠最大程度控制患者的醫療費用，從患者角度出發，切實解決患者看病難、看病貴等問題，為患者提供更加優質的醫療服務。

二、信息化在醫院醫保管理中的實踐及效果

（一）利用現代信息技術，提升檔案數據的實效性

信息化在醫院醫保管理中的應用，主要目標就是提高醫保管理的效率與質量，進而提升醫院整體的醫療服務水平與服務品質，這也是醫療體制改革下的必然發展趨勢。在新的發展形勢下，若要緩解醫患矛盾，就需要為患者提供更加人性化的醫療服務，而利用現代信息技術，提升患者醫療檔案數據的利用率與實效性，實現醫院數據的高效管理，能夠進一步推動相關服務水平與服務質量的提升。現代信息技術的有效應用，能夠實現對海量數據的高效與精準處理，經過一系列的數據處理，獲得相關患者的就診與醫保支付規律等，以此為基礎，再次為該患者提供醫療以及醫保服務時，能夠更加迅速的制定出可靠、有效的服務方案與建議。

（二）實施動態監控，提升醫保管理效率與質量

傳統的醫院醫保管理模式下，由醫院負責控制整個流程，而患者自身對醫療情況并不了解，對于醫療費用也無法進行準確的調查，這導致個別醫院的醫保管理當中，存在較為嚴重的違法或違規操作現象，嚴重抑制了醫療事業的發展。針對這種管理上的不足，可通過信息化手段加以改進，主要思路就是利用現代信息技術，對患者病例、繳費與報銷狀況等進行動態監控，約束醫院方面的醫療行為；同時，還可同步監控患者的就醫過程，包括診斷與用藥等，由此明確患者的醫療費用的真實去向。

例如，某醫院在以往的醫保管理模式之下，切實存在醫療費用不合理增長的現象，醫院領導給予了高度重視，并進一步提出了應用信息化技術的解決方案，希望通過監督管理，規范醫保管理當中的收費行為。具體做法如下：首先，對于常見病的就診設置了臨床路徑；利用計算機網絡技術構建的信息化系統當中，對于一些常見疾病直接規劃簡單的臨床路徑，其中約束了常見疾病對應檢查、治療、藥物等內容的基本配置，避免醫生在診療過程中，出現過度醫療、過度檢查進而導致醫保費用不合理升高的現象。其次，該醫院還進一步對門診與住院費用的產生進行了實時查詢與監控；不僅醫生工作站會給出適當的提醒，醫保辦公室也會通過信息系統，對門診與住院費用進行實時監控。這種實時監控的原理，就是為不同的病種設置相應的提示閾值，當門診處方費用或住院費用超過該病種的對應閾值之后，信息系統會直接通知醫保辦公室，再由辦公室人員與主治醫生或其所在科室進行聯系，通過了解后，進一步判斷費用產生的合理性，避免醫療費用的不合理增長。

（三）完善醫保管理程序，提升管理精細化程度

在藥品管理部分，醫院方面可進行區分管理，對于醫保貴重藥品的用藥管理，要制定并完善其使用審批管理程序，盡量實現對全院貴重藥品的管理，避免在醫療過程中出現浪費現象。依據這一管理控制思路，結合信息化技術，主治醫生可以通過在線申報的方式，申請使用貴重藥品，只有審批通過之后，才能開出藥品。而相關醫保常用口服用藥的管理，若是住院患者，可執行全院擺藥的管理辦法；若是出院患者，則要限制患者的帶藥量，在信息系統的監控下，一旦出現開藥量超出醫保政策要求的出院帶藥量的現象時，系統會直接提示醫生，讓其重新按政策開藥，有效避免超量帶藥的不良現象。

除此之外，還要利用信息化技術，進一步建立醫保結算數據分析反饋機制，并以此為基礎，推動醫保分科指標管理計劃的執行與實現。醫院內部的信息系統，每月定期向臨床科室反饋醫保住院的結算信息，信息內容包括住院及出院日期、耗材比例、藥品比例、醫保超支比例、患者的全口徑個人負擔比例等。以這些信息數據為基礎，結合相關醫保分科指標完成狀況，進一步判斷相關指標的完成狀況，由此能夠實現對科室醫保月結算的指標管理與年度平衡。

以某三甲級醫院為例，該醫院將信息化應用與醫保管理當中，結合醫保分科指標，希望能夠有效控制醫?；颊哚t療費用不合理增長的現象，并進一步控制醫保超支現象，最大程度減輕參?；颊叩膫€人負擔。通過相關管理程序的有效完善，以及信息化管理手段的有效應用，該醫院基本醫保近5年的人均費用，分別是12393元、13580元、13881元、14367元、14500元，人均費用雖整體上呈現為逐年增長的趨勢，但增長率卻逐年下降，從最初的23%降至0.9%，管理效果十分顯著。

（四）優化醫保管理信息系統，提升質量控制水平

在原有醫保管理信息系統的基礎上，進一步豐富信息化醫保管理的管理內容，擴大管理范圍，從而提升醫院醫保管理部分的質量控制控制水平。可在原有的醫保管理信息系統當中，增設醫?；颊叱鲈簩徍斯芾碥浖?、醫保報表查詢統計模塊、醫保政策宣傳與培訓模塊等，確保醫保信息監控的全面性，以及醫保管理的有效性。

例如，某醫院在醫保管理當中，要求醫保出院患者的病歷必須上傳電子版。病歷作為醫保經辦機構償付費用的重要依據，其書寫必須正確、全面、合理、完整，而電子病歷在上傳之后，可直接經過信息系統的調閱查詢，并統計得出各個科室病歷的合格率，將其納入到質控體系當中，為后續的質量控制工作提供可靠參考。此外，在數據統計與分析功能的作用下，能夠實現對醫保管理各類指標的及時查詢與統計分析，以此為依據構建醫保質控體系，能夠確保相關政策與規定的針對性與可行性。

綜上所述，分析信息化在醫院醫保管理中的應用及效果，有利于獲得醫保管理信息化的創新思路。通過相關分析，采用信息化技術與信息化管理手段，從醫療行為控制、醫療費用控制等多個角度入手，能夠有效提升醫院醫保管理的效率，這對醫院醫療整體的服務水平提升，能夠起到重要的推動作用。