血栓抽吸聯合血栓遠端注射替羅非班治療急性ST段抬高型心肌梗死療效觀察

蘇斌杰 謝木金 林克強 魏毅東 車文良*

（1、浙江省寧海縣第一醫院，浙江寧波315600；2、同濟大學附屬第十人民醫院，上海200072）

急診經皮冠狀動脈介入術（PCI）是治療急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI），開通梗死相關血管（IRA）恢復心肌再灌注最有效的方法[1]。然而，PCI術中經常發生無復流或慢血流現象，導致微循環障礙，嚴重影響PCI療效。研究顯示血栓抽吸聯合血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑能夠減少無復流現象的發生，且兩者聯合使用具有較好的安全性及有效性[2-3]。但目前就GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑與抽吸導管聯合使用時的給藥方式尚無統一標準。本研究旨在通過對STEMI患者行急診PCI治療時于血栓遠端注射替羅非班，后即刻行血栓抽吸及支架植入，觀察其對患者梗死相關血管（IRA）血流情況及院內短期預后的影響。

1 資料與方法

1.1 對象與分組

選取2014年8月至2016年7月在我院確診并行急診PCI的STEMI患者58例，其中男33例，女25例。入選標準：①符合STEMI診斷標準[4]，且發病時間在12h以內；②造影證實IRA內有大量血栓影者；③IRA無嚴重血管鈣化、扭曲、變形者；④患者及家屬同意并簽署手術知情同意書。排除標準：①抗凝、抗血小板治療禁忌證者；②心肌梗死或冠狀動脈旁路移植術史、心臟瓣膜病者；③妊娠或者哺乳期；④惡性腫瘤，預期生存時間小于1年者；⑤嚴重肝腎功能障礙者；⑥急性肺水腫者。根據隨機分配原則將患者分為治療組（28例）和對照組（30例）。

1.2 研究方法

1．2．1 資料收集 收集所有患者的一般資料（包括年齡、性別等）、危險因素（包括吸煙、體質量、高血壓病、糖尿病、高脂血癥等）及胸痛持續時間等。

1．2．2 治療方法 所有患者急診PCI術均由相同2名高年心血管資介入醫師完成，術前均給予阿司匹林腸溶片（拜阿司匹林）300mg和硫酸氫氯吡格雷片（波立維）300mg口服。所有患者均首選橈動脈路徑，穿刺成功后給予普通肝素3000IU，行冠狀動脈造影確定犯罪血管，明確需要存在血栓并需植入支架治療，追加普通肝素至總量100IU/kg，沿指引導管送入0．014＂Runthrough指引導絲通過血栓病變至血管遠端，將Export AT（美敦力）血栓抽吸導管沿指引導絲送至血栓遠端約1cm處。治療組：先經抽吸導管注入替羅非班10ml，后即刻行血栓抽吸2～3次，然后植入合適的支架。對照組：直接行血栓抽吸2～3次，然后植入合適的支架。兩組急診PCI時均只干預犯罪血管。所有患者術后均常規給予抗血小板、調脂等冠心病二級預防治療。

1．2．3 觀察指標 ①冠狀動脈造影所顯示的IRA部位；②PCI術后IRA的心肌梗死溶栓（TIMI）血流分級；③無復流/慢復流發生率；④術后2h內ST段抬高回落（STR）≥50%患者的比例；⑤記錄術前及術后 30min、6h、12h、24h、48h、72h、96h 檢測的肌酸激酶同工酶-MB（CK-MB）、心肌肌鈣蛋白 I（cTnI）、高敏C反應蛋白（hs-CRP），分析CK-MB峰值、cTnI峰值及hs-CRP峰值；⑥術后5天內行多普勒超聲心動圖檢查并記錄左心室射血分數（LVEF）；⑦住院期間主要不良心血管事件（MACE）發生率，包括惡性心律失常、急性心力衰竭、再發心肌梗死、靶病變血運重建、心源性死亡等；⑧嚴重出血事件（血紅蛋白降低＞50g/L，需要輸血或手術止血和顱內出血）發生率等。

1.3 統計學方法

采用SPSS17．0軟件進行統計分析。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料特征比較

兩組患者在年齡（P=0．436）、性別（P=0．951）、吸煙比例（P=0．664）、體質量（P=0．230）、高血壓比例（P=0．803）、糖尿病（P=0．184）、高脂血癥（P=0．647）、胸痛持續時間（P=0．487）、梗死相關血管部位等方面比較均無統計學差異（表1）。

2.2 術前與術后病變血管血流情況比較

術前兩組TIMI血流0級率（P=0．194）及1級率（P=0．331）無統計學差異，術后試驗組較對照組TIMI血流達 3 級率明顯增高（P=0．024），組間比較具有統計學差異（表2）。

2.3 治療效果比較

與對照組相比，試驗組術后無復流/慢血流發生率（P＜0．001）、CK-MB 峰值（P=0．018）、cTnI峰值（P=0．004）、hs-CRP 峰值（P=0．026）更低，組間比較具有統計學差異（表3）。

2.4 住院期間不良事件比較

兩組間住院期間MACE事件，包括惡性心律失常發生率（P=0．063）、急性心力衰竭發生率（P=0．195）、術后再發心肌梗死率（P=0．147）、靶血管血運重建率（P=0．312）、心源性死亡發生率（P=0．084）均無顯著統計學差異，兩組間嚴重出血事件發生率無顯著統計學差異（P=0．747）（表 4）。

表1 兩組基線資料特征比較 (±s)/[n(%)]

表1 兩組基線資料特征比較 (±s)/[n(%)]

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表2 兩組術前與術后病變血管血流情況比較[n(%)]

表3 兩組治療效果比較 (±s)/[n(%)]

表3 兩組治療效果比較 (±s)/[n(%)]

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表4 組住院期間不良事件比較[n(%)]

3 討 論

STEMI的治療目標是盡快開通梗死相關血管，恢復冠脈血流，急診PCI是最有效的治療手段。然而，心外膜冠狀動脈的開通并不意味著缺血心肌得到了有效灌注，仍可能出現由高血栓負荷及遠段栓塞導致的微血管阻塞及無復流現象發生[5]。國內外研究顯示無復流/慢血流的發生率在5%～20%之間，其導致患者PCI術后惡性心律失常、充血性心力衰竭、心臟性猝死等主要不良心臟事件的發生率明顯增高[6-8]。IRA內粥樣斑塊被擠壓裂解脫落形成的微血栓阻塞微循環是導致無復流或慢血流的主要原因之一。理論上，血栓抽吸通過抽吸IRA內的血栓，可以改善遠段微血管血流，但是，近期研究結果顯示其效果并不顯著，原因在于其并不能完全清除IRA遠段的血栓碎屑，進而導致微循環痙攣[9]。

替羅非班作通過阻斷纖維蛋白原與血小板表面活化的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的結合，可有效抑制血栓形成。研究顯示血栓抽吸聯合冠脈內注射GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑不僅能抽出IRA內的高負荷血栓及血栓碎屑，還可以抑制血栓新生、降低高凝狀態及減輕炎癥反應，兩者具有協同作用[10]。本研究結果同樣顯示，相較于對照組，治療組術后IRA的TIMI血流3級率更高，而術后無復流/慢血流發生率更低，表明血栓抽吸聯合血栓遠端注射替羅非班可以改善術后IRA的血流分級，并有效降低無復流/慢血流的發生，挽救頻死的心肌細胞，分析原因在于STEMI患者行急診PCI時，在血栓抽吸前經抽吸導管于血栓遠端局部注射替羅非班，使得遠端血液循環中預先達到有效的藥物濃度，能夠及時充分地結合并溶解血栓碎屑，抑制新生血栓形成，進而改善微循環的血流灌注。

CK-MB和cTnI均屬于心肌標志物，能夠反映心肌損傷及壞死的水平。而研究表明hs-CRP與冠狀動脈粥樣斑塊穩定性具有相關性，hs-CRP升高的患者的MACE發生率明顯增加，其是急性心肌梗死患者發生近期不良心臟事件的獨立預測因子[11-12]。本研究顯示治療組CK-MB峰值、cTnI峰值及hs-CRP峰值水平明顯低于對照組，提示本研究治療方法可以有效改善患者心肌損傷，減輕炎癥反應。另外，同唐良秋等[13]研究一致，本研究結果顯示兩組間大出血不良事件發生率無統計學差異，可見血栓抽吸聯合血栓遠端局部注射小劑量替羅非班并不顯著增加出血風險。然而，本研究顯示兩組間住院期間的MACE發生率無顯著性差異，可能與研究對象數量較少，隨訪時間短有關。

綜上述，STEMI患者急診PCI時應用血栓抽吸聯合血栓遠端注射替羅非班是一種安全有效的方法，能夠有效地降低無復流/慢血流的發生率，提高PCI術后IRA的TIMI血流3級率，降低CK-MB峰值、cTnI峰值及hs-CRP峰值水平，改善缺血心肌的再灌注，減輕炎癥反應，有利于改善院內短期預后。但其對STEMI患者長期預后影響有待進一步研究。

參考文獻

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