2015年至2017年玉龍社區糖尿病管理分析

梁小穎

【摘 要】 目的：分析社區糖尿病管理存在的問題和對策。方法：對玉龍社區衛生服務站2015年1月至2017年12月新增診治的186例及繼前管理糖尿病患者監測血糖次數及血糖控制情況分析。結果：根據2015年至2017年管理患者的情況發現，隨著管理基數的增加，糖尿病規范管理率，管理人群控制率，控制滿意率，體檢率水平較為均衡。結論：加強患者健康教育，醫務人員應該加強規范學習，嚴格遵照糖尿病患者健康管理規范進行服務。

【關鍵詞】

玉龍社區；糖尿病；管理

糖尿病是當前威脅人類健康的最重要的慢性非傳染性疾病（NCD）之一。近40年來，我國糖尿病患病率顯著增加。2010年中國疾病預防控制中心（CDC）和中華醫學會內分泌學分會調查了中國18歲及以上人群糖尿病的患病情況，顯示糖尿病患病率為9.7%。2013年糖尿病患病率為10.4%，經濟發達地區的糖尿病患病率明顯高于不發達地區，城市高于農村（12.0% vs 8.9%）。糖尿病及其并發癥不僅給患病個體帶來了身體和精神上的損害，降低生活質量，導致壽命的縮短。也給家庭和社會帶來了沉重的經濟負擔。

1 資料與方法

1.1 資料

選取玉龍衛生站2015年1月至2017年12月新增診治的186例及繼前管理的共347例糖尿病患者作為統計對象。其中男158例，女189例；年齡35～86歲；糖尿病診斷標準：1）典型糖尿病癥狀（多飲、多食、多尿、體質量下降）加上隨機血糖≥11.1mmol/L；2）空腹血糖檢測≥7.0 mmol/L；3）葡萄糖負荷后2h血糖檢測無糖尿病癥狀者，靜脈血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L，需改日重復檢查。滿足1），或加上2）或加上3）均為糖尿病。檢測糖化血紅蛋白（HbA1c）有助于診斷。國內一些研究結果顯示，在中國成人中HbA1c診斷糖尿病的最佳切點為6.2%～6.4%，以6.3%的證據為多。本社區每年給接受管理的患者免費檢測HbA1c。

1.2 管理方法

1.2.1 對糖尿病人的管理方法 1）國家基本公共衛生服務規范2型糖尿病患者健康管理服務規范要求，篩查和管理確診的2型糖尿病患者。在平時工作中及各種范圍形式的義診、戶外宣傳活動中，發現高危人群，本站提供每年1次免費血糖，可測空腹血糖餐后2h血糖，并進行有針對性的健康教育。2）對確診的2型糖尿病患者，提供每年至少4次的面對面隨訪。①急癥患者須緊急轉診治療。并應在2周內主動隨訪轉診情況。②若非急癥患者，建立檔案：測量體質量，計算BMI，檢查足背動脈搏動，測定HbA1c。詢問患者生活方式。記錄患者服藥情況。根據患者血糖控制情況和癥狀體征，對患者進行分類干預。

1.2.2 分類干預 1）對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪。2）對第一次出現空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時調整現有藥物劑量（口服藥品或胰島素）或更換降糖藥物，2周時隨訪。3）對連續兩次出現空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。

1.2.3 藥物管理 在飲食和運動不能使血糖控制達標時，應及時采用包括口服藥治療在內的藥物治療。1）雙胍類：如二甲雙胍；2）磺脲類胰島素促泌劑：如格列齊特，格列美脲；3）格列奈類促泌劑：如瑞格列奈；4）胰島素增敏劑：如吡格列酮；5）α糖苷酶抑制劑：如阿卡波糖；6）二肽基肽酶Ⅳ（DPP4）抑制劑：如沙格列汀；7）胰高糖素樣肽1（GLP1）受體激動劑：如利拉魯肽；觀察到1例患者使用利拉魯肽后1年中體質量減輕5kg。8）SGLT2抑制劑（鈉葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑）被引入作為臨床用藥。這種從蘋果樹根皮中提取的物質，通過減少人體腎臟對葡萄糖的重吸收，增加尿糖的排泄，達到降低血液中葡萄糖水平的目的。已成為治療2型糖尿病的新途徑。對于期望值較高，支付能力較強的患者，又多了一個選擇。9）多種胰島素類似物。

2 結果

2DM的管理，從2011年至今，管理數量每年增加，管理力度逐漸增強，管理項目逐漸規范。根據20152017年管理患者，隨著管理基數的增加，糖尿病規范管理率，管理人群控制率，控制滿意率，體檢率水平較為均衡。

3 存在的問題

人們對疾病認識不足，依從性差。2型糖尿病患者每年至少應進行1次較全面的健康檢查。這一方面在工作中有待進一步加強，尚有很大的增長空間。有可能是因為對基本公共衛生服務還不了解，未能及時前來檢查。應不斷地向群眾普及相關知識，增加糖尿病人對疾病的認識，增強患者依從性，可以按時接受本站的服務，提高糖尿病知曉率及就診率。患者可以有其他就醫選擇或自測血糖。

4 建議和措施

4.1 糖尿病的現代治療法

糖尿病的現代治療的5個方面，即飲食療法、運動療法、藥物療法、血糖監測及糖尿病教育被稱為糖尿病治療的五駕馬車 [1]。其中直接起治療作用的是飲食、運動和藥物三要素，而血糖監測和教育則是保證這三要素正確發揮作用的重要手段。加強國家基本公共衛生項目的宣傳，提高人群知曉率。定期組織糖尿病自我管理小組活動，舉辦糖尿病知識講座，對高危人群進行定向教育 [2]，提高糖尿病知識的普及率，強調控制血糖治療糖尿病的重要性，減少并發癥的發生。糖尿病的中醫治療方法，在有條件的情況下可以開展。

4.2 定期隨訪已管理的糖尿病人

要定期隨訪已管理的糖尿病人。對三月內未測過血糖的患者督促其前來免費測血糖，掌握近期血糖控制情況。摒棄不服藥，使用保健品或理療儀就能根治糖尿病的偽科學信息。

4.3 與患者建立良好的關系

接診禮貌，分析病情客觀，發現疾病加重等情況及時提出轉診建議，能幫助患者向上級醫院專科轉診等，這些專業化的服務有利于提高患者依從性，與患者建立良好的關系。對于患者做不到的生活方式的改善，要多詢問一下為什么，讓患者在放松心態的情況下，逐漸改善。打消患者對服藥的疑慮。積極詢問是否存在藥物不良反應，告知患者藥品不良反應發生的可能性較低但確實存在的事實，同時宣教控制血糖對減輕血糖對臟器損害，延緩并發癥發展等的好處。

4.4 糖尿病對于國民經濟的重要影響

認識到糖尿病對于國民經濟的重要影響，增加醫務人員對疾病預防及管理的緊迫感。1）門診工作方式是重要的工作途徑。要求全科醫生接診過程中保持時刻的警覺。2）診療活動離不開面對面的交流，當面的溝通增強患者對醫生的信任，增強治療疾病的信心。3）幾乎所有的患者都希望得到醫護的關心，和后期的隨訪。通過信息化無紙化管理，電話、短信、微信、APP、醫療平臺等模式，直接把對應的信息推送給需方，大大提高管理的效率，增加了基本公共衛生服務的受益人群。4）醫護人員也要通過不斷地學習，掌握糖尿病治療進展，最新標準，掌握糖尿病患者健康管理服務規范，才能為患者提供更精準、令人信服的治療服務 [3]，才能吸引更多的患者首診選擇基層，理順分級就診的秩序，提高居民對醫療的滿意度。

參考文獻

[1] 倪云霞，劉素珍，李繼平.社區糖尿病管理病例藥物治療管理與疾病控制及相關病癥的關系[J].護理研究，2016，30（22）：27112714.

[2] 趙曉娟，趙永紅，劉秀菊.2型糖尿病治療藥物-SGLT2抑制劑研究進展[J].中國醫藥科學，2015，18（01）：6365.

[3] 牛顏麗，吳國富，袁靖.胰島素治療的肥胖2型糖尿病患者加用利拉魯肽的臨床療效研究[J].中國全科醫學，2014，17（01）：5660.